IKATAN PENATA ANESTESI INDONESIA (IPAI)

PROVINSI SUMATERA SELATAN

SEKERTARIAT :Komplek RSUP Dr. Mohammad Hoesin
Jl. Jend. Sudirman KM 3,5 No. 1332 Palembang Telp. 0711 364288 Fax. 0711 364288,
E-Mail :Ipai.palembang@yahoo.com
Palembang 30126

SURAT REKOMENDASI
Nomor: 20 / DPD IPAI/ Sumsel / IV/ 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Susilo, SKM, SH, MARS
Jabatan : Ketua DPD Ikatan Penata Anestesi Indonesia
Provinsi Sumatera Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Maya Ramadini, AMK
Tempat/Tgl/Lahir : Prabumulih, 31 Maret 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
No. STR : 0815522172175665
Alamat Rumah : Jl. Nias II Rt. 07 Rw. 02 Kel. Gunung Ibul Kec. Prabumulih Timur

Adalah benar yang bersangkutan tercatat sebagai anggota Organisasi Profesi

Ikatan Penata Anestesi Indonesia (IPAI) . Setelah dilakukan penilaian baik fisik, mental,
etika maupun kemampuan keilmuan dan ketrampilan klinik pada dasarnya Dewan Pengurus
Daerah Ikatan Penata Anestesi Indonesia (DPD IPAI) Provinsi Sumatera Selatan dengan ini
memberikan REKOMENDASI.

Surat rekomendasi ini diberikan untuk dimanfaatkan oleh yang bersangkutan sebagai
persyaratan pengurusan Surat Izin Praktik Penata Anestesi (SIPPA) ke RSUD Kota
Prabumulih Yang Beralamat Di Jl. Lingkar Gunung Ibul 31113 Prabumulih.
Apabila dikemudian hari terdapat hal – hal yang tidak sesuai, maka Surat Rekomendasi
ini akan di tinjau kembali.

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Palembang, April 2019

Ketua Ikatan Penata Anestesi Indonesia
DPD IPAI Sumatra Selatan

Susilo, SKM, SH, MARS

NIP. 197303171993031002