AJUVAN MORFIN PADA

EPIDURAL POST OPERATIF

VENGKY UTAMI
PEMBIMBING: DR. MAHMUD, SPAN, MSC, KMN
MODERATOR: DR. DR. SUDADI, SPAN, KNA, KAR
 PENDAHULUAN

TUJUAN SECARA UMUM PEMBERIAN AJUVAN PADA ANESTESI LOKAL

DIANTARANYA:
• MENGURANGI DOSIS ANESTESI LOKAL
• MEMPERCEPAT ONSET KERJA ANESTESI LOKAL
• MEMPERPANJANG EFEK ANALGETIK
• MENGURANGI EFEK SAMPING OBAT ANESTESI LOKAL

Morgan, 2013
 • UNTUK MENCAPAI TUJUAN DIATAS, AJUVAN YANG DIGUNAKAN:
• OPIOID NSAID
• ALPHA-1 ADRENERGIK AGONIS KOLINERGIK
• ALPHA-2 ADRESNORESSEPTOR AGONIS DEXTRAN
• NMDA RESEPTTOR ANTAGONIS ADENOSIN
• ALKALINISASI OBAT NEUROMUSKULAR BLOCKING
• KORTIKOSTEROID

Corrie 2013, Khangure

 KEUNTUNGAN PENGGUNAAN OPIOID

• MENINGKATKAN KUALITAS DAN MEMPERPANJANG EFEK ANALGESI

• MENURUNKAN KEBUTUHN DOSIS ANESTESI LOKAL, SEHINGGA MENURUNKAN
RISIKO TOKSISITAS
• MEMPERPANJANG EFEK ANALGESI, NAMUN TIDAK DENGAN BLOKADE
MOTORIK DAN AUTONOMIK
• MOBILISASI DINI

Khangure 2011; Osman, 2006; Aydin, 2011; Marri 2012

 MEKANISME AKSI

• SEMUA OPIOID MENGHASILKAN EFEK ANALGESI MELALUI MEKANISME

MOLEKULER YANG SAMA SEBAGAI AGONIS RESEPTOR G-COUPLED PROTEIN
• RESEPTOR OPIOID DIKELOMPOKKAN MENJADI RESEPTOR Μ, Δ, DAN Ƙ

• RESEPTOR Μ TERBAGI MENJADI RESEPTOR Μ 1 DAN RESEPTOR Μ2. AKTIVASI

RESEPTOR Μ1 MENGHASILKAN ANALGESI, EUFORIA, DAN MIOSIS, SEDANGKAN
AKTIVASI RESEPTOR Μ2 MENGHASILKAN HIPOVENTILASI, KETERGANTUNGAN
FISIK, DAN KONSTIPASI
• AGONIS EKSOGEN RESEPTOR Μ MISALNYA MORFIN, MEPERIDINE, FENTANIL,
SUFENTANIL, ALFENTANIL, REMIFENTANIL.

Vadalauca, 2003; Christiansson, 2009

 • AKTIVASI RESEPTOR Ƙ YANG TERHUBUNG DENGAN KANAL KALSIUM AKAN
MENGHASILKAN DEPRESI NAPAS YANG LEBIH SEDIKIT DARIPADA AKTIVASI RESEPTOR
Μ.
• AKTIVASI RESEPTOR Ƙ MENGHASILKAN ANALGESI SPINAL SEGMENTAL DAN SEDASI
DISERTAI DIURESIS DAN DISFORIA.
• RESEPTOR Δ MERESPON LIGAN ENDOGEN YANG DISEBUT ENKEPALIN, DAN
RESEPTOR OPIOID INI BERFUNGSI SEBAGAI MODULASI AKTIVITAS RESEPTOR Μ.
• RESEPTOR SIGMA DAN EPSILON DULU DIMASUKKAN DALAM KLASIFIKASI RESEPTOR
OPIOID3

Vadalauca, 2003; Christiansson, 2009

 • TEMPAT KERJA UTAMA OPIOID DALAM NEURAKSIAL ADALAH RESEPTOR Μ
(PRESINAPTIK DAN POSTSINAPTIK) YANG TERDAPAT DI SUBSTANSIA
GELATINOSA (REXED LAMINAE II & III) DORSAL HORN MEDULA SPINALIS,
SERABUT SARAF C- DAN A-, DAN EFEK MINIMAL PADA AKSON DORSAL ROOT

Vadalauca, 2003; Osman, 2006; Liu, 1997; Mugabure, 2014

Sinatra, 2009
 FARMAKOKINETIK, FARMAKODINAMIK

• RUANG CAIRAN EKSTRASELULAR MEDULA SPINALIS MEMBUTUHKAN

KONSENTRASI OPIOID YANG CUKUP AGAR OPIOID DAPAT MENGIKAT
RESEPTOR PADA DORSAL HORN.
• KONSENTRASI INI SANGAT BERHUBUNGAN DENGAN LIPOFILISITAS.
• BIOAVAILABILITAS OPIOID LIPOFILIK SECARA RELATIF SANGAT LEBIH RENDAH
DARI OPIOID HIDROFILIK PADA CAIRAN EKSTRASELULER MEDULA SPINALIS.

Siafaka, 2011; Hatchett, 2011; Bernards, 1992

 KOEFISIEN PARTISI AIR BEBERAPA OPIOID

OBAT KOEFISIEN PARTISI

Morfin 1,4
Hidromorfon 2
Meperidin 39
Alfentanil 145
Fentanil 813
Sufentanil 1778

Osman, 2006
 • PEMBERIAN OPIOID DI RONGGA EPIDURAL AKAN MENYEBABKAN
(1) ABSORPSI SISTEMIK,
(2) DIFUSI MELALUI DURA KE CAIRAN SEREBROSPINAL (CSF), ATAU
(3) ABSORPSI OPIOID KE LEMAK EPIDURAL

Vadalauca, 2003
 OPIOID LIPOFILIK

• CEPAT MEMPENETRASI SPINAL CORD DARI CSF DAN PENETRASI LEMAK

EPIDURAL.
• ONSET YANG CEPAT
• PENYEBARAN ROSTRAL MINIMAL
• TIDAK ADA DEPRESI NAPAS DELAYED
• SEGMEN ANALGESI DERMATOMAL YANG KECIL PADA PENGGUNAAN KRONIS.

Christiansson, 2009
 MORPHINE

• IKATAN DENGAN LEMAK EPIDURAL DAN PENETRASI SPINAL CORD YANG LEBIH
SEDIKIT.
• PENYEBARAN ROSTRAL YANG JAUH,
• DAPAT MENYEBABKAN DEPRESI NAPAS DELAY.

Christiansson, 2009
 PROFIL KEUNTUNGAN KERUGIAN
Opioid hidrofilik    
Onset lambat   Analgesi onset tertunda
Durasi lama Dosis tunggal, efek analgesi Durasi yang tak terprediksi
Solubilitas CSF tinggi panjang  
  Dosis minimal dibandingkan Insiden efek samping lebih
Penyebaran CSF dosis intravena tinggi
ekstensif Analgesi toraks dengan Depresi napas tertunda
  pemberian lumbal  
Opioid Lipofilik      
Onset cepat Analgesia cepat  
Durasi pendek Menurunkan efek samping Dosis tunggal yang singkat
Solubilitas CSF Ideal untuk infusion kontinyu Absorpsi sistemik
rendah atau PCEA  
  Sulit mencapai torakal pada
Penyebaran CSF pemberian per lumbar
 • PADA PEMBERIAN BOLUS
• PERBEDAAN KONSENTRASI YANG BESAR ANTARA EPIDURAL DAN INTRATEKAL, 
BERPINDAH DARI EPIDURAL KE INTRATEKAL, DAN MENCAPAI JUMLAH YANG CUKUP
UNTUK MENGHASILKAN EFEK ANALGESI SPINAL.

• PADA PEMBERIAN INFUSION

• PERBEDAAN KONSENTRASI TIDAK BESAR. JIKA PEMBERIAN INFUSION GAGAL
MENCAPAI GRADIEN 10 ΜG/ML ANALGESI SUPRASPINAL.

• PEMBERIAN PEREPIDURAL, ABSORPSI SISTEMIKNYA BERPOLA BIFASIK.

Christiansson, 2009; Ginosar, 2003

 REGIMEN ANALGESI OPIOID EPIDURAL
OPIOID SOLUBILITAS DOSIS ONSET DURASI INFUS
LEMAK (MIN) (JAM) KONTIN
YU

Morfin ~1 1-5 mg 30-60 12-24 0,1-1

Fentanil ~800 50-100 µg 5-10 2-4 mg/jam
Sufenta ~1800 10-30 µg 5 2-3 10-50
nil µg/jam
2-10
µg/jam

Christiansson, 2009
 REGIMEN ANALGESI OPIOID EPIDURAL
PEDIATRIK

OBAT DOSIS BOLUS (µg INFUSION (µg

/kg) /kg/jam)
Morfin 10-30 3-8
Hidromorfon 3-4 2-4
Fentanil 0,2-1,0 (max 50 0,5-1,0
Klonidin mcg/jam) 0,1-0,2
Ketamin 0,5-2,0 -
Butofanol 500-1000 -
20-40
Corrie, 2017
 REGIMEN ANALGESI OPIOID EPIDURAL
POSTOPERATIF BERBAGAI JENIS OPERASI
PROSEDUR BEDAH DOSIS BOLUS EPIDURAL (mg)
Vaginal histerektomi, SC 2-3
Operasi lutut dan panggul 2-5
Operasi abdomen bawah 3-5
Operasi abdomen atas 5-7
Nefrektomi 5-7
Kolesistektomi 5
Aneurisma aorta abdominal 5-8
Prosedur Whipple 5-8
Diseksi nodus limpatikus 6-8
retroperitoneal 6-10
Torakotomi
Sinatra, 2009
 SINERGI ANESTESI LOKAL DAN OPIOID

• DUAL MEKANISME AKSI DALAM MENGONTROL NYERI.

• OPIOID NEURAXIAL MENGIKAT RESEPTOR OPIOID DI DORSAL HORN GREY
MATTER MEDULLA SPINALIS DAN JUGA AKIBAT UPTAKE SISTEMIK DAN
REDISTRIBUSI, SEHINGGA TERJADI ANALGESI SPINAL DAN SUPRASPINAL.
• ANESTESI LOKAL MENGHAMBAT TRANSMISI IMPULSE PADA NERVE ROOT DAN
DORSAL ROOT GANGLIA, MENGHASILKAN ANALGESIA SPINAL SEGMENTAL.

Joris, 2003
 EFEK SAMPING OPIOID NEURAKSIAL
Mual dan muntah
Pruritus
Retensi urin
Sedasi
Depresi ventilasi
Eksitasi CNS
Retensi air
Disfungsi GIT
Disfungsi sexual
Disfungsi termoregulasi
Disfungsi okular
Reaktivasi viral
Morbiditas neonatal

Vadalauca, 2003, Mugabure, 2012; Atkinson, 2011; Sultan, 2011; Padayachee, 2015
 DEPRESI NAPAS

• INSIDEN PADA PEMBERIAN NEURAKSIAL (EPIDURAL, INTRATEKAL) SAMA

DENGAN PEMBERIAN SISTEMIK, YAITU <1%. FAKTOR YANG DIDUGA
MENINGKATKAN RISIKO INI ANTARA LAIN:
• ORANG TUA
• DOSIS OPIOID YANG TINGGI
• PENGGUNAAN SEDATIF DAN ANALGESIA SEKALIGUS
• ADANYA KOMORBID SEPERTI SLEEP APNOEA, PENYAKIT PARU
• OPIOID NAIVETY

Vadalauca, 2003, Mugabure, 2012; Atkinson, 2011; Sultan, 2011; Padayachee, 2015
 TATALAKSANA EFEK SAMPING

• SUPORTIF
• NALOKSON 0,25 ΜG/KG/JAM DIKETAHUI EFEKTIF UNTUK MENGHILANGKAN
EFEK INI.3
• PRURITUS: ANTIHISTAMIN, PROPOFOL, 5 HT ANTAGONIST DAN NSAID
• MUAL MUNTAH: PROMETHAZINE DAN SCOPOLAMINE DAPAT DIGUNAKAN
UNTUK PROFILAKSIS, SERTA DEKSAMETASON DAN DROPERIDOL SEBAGAI
TERAPI

Vadalauca, 2003, Mugabure, 2012; Atkinson, 2011; Sultan, 2011; Padayachee, 2015
TERIMA KASIH