MYASTENIA GRAVIS

DR AGUS KUSNANDANG Sp.S

PENDAHULUAN
 SUATU PENYAKIT NEUROMUSKULER OTOIMUN
YANG DI TANDAI KELEMAHAN OTOT SKELETAL.

 GEJALA UTAMANYA KELEMAHAN OTOT YANG

MENINGKAT PADA SAAT AKTIVITAS DAN
MEMBAIK SETELAH ISTIRAHAT.

 ETIOLOGI :
TRANSMISI IMPULS SARAF DI NEUROMUSKULAR
JUNCTION DAN DEFISIENSI RESEPTOR
ASETYLKHOLIN
PENYAKIT INI MENGENAI OTOT OTOT :

 PERGERAKAN BOLA MATA DAN KELOPAK

MATA.

 EKSPRESI WAJAH, MENGUNYAH, BERBICARA

DAN MENELAN DAN PERNAFASAN.

 LEHER DAN ANGGOTA GERAK

EPIDEMIOLOGI
 BANYAK DI JUMPAI USIA 10-30 TAHUN, DI BAWAH
40 TAHUN > WANITA. DIATAS 40 TAHUN > PRIA.

 PREVALENSI DI AS : 0,5-14,2 KASUS PER 100.000

ORANG.

 GEJALA YANG PALING NYATA ADALAH

KELEMAHAN OTOT MATA, KESULITAN MENELAN
DAN GANGGUAN BICARA.

 KEADAAN GAWAT DARURAT MYASTENIA DISEBUT

KRISIS MYASTENIA.
FISIOLOGI
 NEUROMUSKULER JUNCTION MENGANDUNG
KOMPONEN PRESINAPTIK DAN POSTSINAPTIK YANG
DIPISAHKAN OLEH CELAH SINAPTIK.

 PRESINAPTIK TERBENTUK DARI TERMINAL SARAF

MOTOR.

 POST SINAPTIK TERDIRI DARI LIPATAN LIPATAN

BASAL LAMINA.

 ASETHYLKHOLIN (ACh) DISINTESA DI TERMINAL

SARAF DAN DISIMPAN DI VESIKEL PRESINAPTIK,
KEMUDIAN DILEPASKAN KE CELAH SINAP UNTUK
MENCETUSKAN KONTRAKSI OTOT.
 PELEPASAN Ach TERJADI SECARA SPONTAN ATAU DEPENDEN TERHADAP
KALSIUM.

 Ach YANG MELEWATI CELAH SINAPS DIIKAT OLEH ASETHYLKHOLIN-

RESEPTOR (AChR).

 PENINGKATAN PERMEABILITAS NATRIUM,KALIUM DAN MAGNESIUM

SEHINGGA TERJADI KONTRAKSI OTOT.

 KEJADIAN INI BERAKHIR DENGAN KELUARNYA Ach DARI ACHR SECARA

DIFUSI.

 Ach DIHIROLISA DENGAN CEPAT OLEH ASETHILKHOLINESTERSE (AChE).

 AChR YANG BERADA DI NEUROMUSKLAR JUNCTION MEMPUNYAI MASA

AKTIF.

 BILA TERJADI DENERVASI MASA AKTIF AChR LEBIH PENDEK.

 PENURUNAN MASA AKTIF AChR DI INDUKSI OLEH ANTI BODI AChR

 AChE MERUPAKAN ENZIM GLIKOPROTEIN UTAMA DI
NMJ.

 AChE DISINTESA DALAM OTOT DAN DIEKRESIKAN ,

DIIKAT DILAMINA BASAL CELAH SINAP.

 FUNGSI AChE : MENGHIDROLISA Ach ,MENGAKTIVASI

SERAT OTOT YANG REPETITIP, MENCEGAH
DESENTISISASI AChR.

 GANGGUAN IMUNOLOGI : AChR BERKURANG DI

POSTSINPTIK NMJ.

 KELELAHAN DAN KELEMAHAN DISEBABKAN

KEGAGALAN TRANSMISI, BERKURANGNYA AChR DAN
AKTIVITAS ANTI-AChR SECARA KOMPETITIP.
 ANTI-AChR MERUPAKAN ANTI BODI IgG .
- PADA MG ; DITEMUKAN 80-95%
- SPESIFIK UNTUK KULIT PUTIH.
- ANTI-AChR DITEMUKAN RENDAH (7%) PADA ORANG TUA
DENGAN GANGGUAN IMUNOLOGI.

 CARA KERJA ANTI-AChR :

1. ANTIBODI MENGHAMBAT PENGIKATAN ACh KE AChR.

2. SERUM IgG PASIEN MG MENGINDUKSI DEGRADASI
AChR 2-3 LEBIH BANYAK.
3. ANTI BODI MEMBENTUK MEDIATED-KOMLEMEN
YANG MERUSAK LIPATAN LIPATAN POST SINAPTIK
 AWAL PENYAKIT ANTI – AChR DAPAT TIDAK
TERDETEKSI.
 BILA ANTI AChR TIDAK DITEMUKAN
MENANDAKAN PROGNOSA BAIK.
 ANTI AChR DISINTESA OLEH LIMFOSIT THYMUS.
 KASUS FAMILIAL DITEMUKAN BEBERAPA
KASUS.
 HUMAN LEUKOCYTE ANTIGEN (HLA) HAPLOTITE
MENYOKONG ADANYA PREDISPOSISI GENETIK.
PATOFISILOGI
 PENYEBAB MG ADALAH GANGGUAN RESEPTOR
ASETILKHOLIN DI UJUNG SARAF.

 HAMPIR 70% BERHUBUNGAN DENGAN KELENJAR

TIMUS.

 KELENJAR TIMUS MEMBENTUK SISTIM IMUN YANG

KEMUDIAN MENGGANGGU PENEMPELAN
ASETILKHOLIN.

 ANTIBODI ANTI ASETILKOLIN RESEPTOR DITEMUKAN

80-90% PADA PENDERITA MG.

 PENGIKATAN ANTIBODI RESEPTOR ASETYLKHOLIN

RESEPTOR TERSEBUT MENYEBABKAN GANGGUAN
TRANSMISI NEUROMUSKULER.
GANGGUAN TRANSMISI
NEUROMUSKULER
- INTERNALISASI YANG CEPAT DAN
DEGRADASI MOLEKUL RESEPTOR
ASETILKHOLIN .
MENYEBABKAN KERUSAKAN PADA LIPATAN
JUNCTION DAN MEMBRAN POST SINAPS.

- MENGHAMBAT PENGIKATAN ASETILKHOLIN

PADA RESEPTOR ASETYIL KHOLIN DAN
MENURUNKAN JUMLAH RESEPTOR
ASETILKHOLIN PADA NEUROMUSKULER
JUNCTION DENGAN MERUSAK LIPATAN
JUNCTION POST SINAPS
GAMBAR PAUT NEUROMUSKULER


GAMBARAN KLINIS
 KELEMAHAN BEBERAPA OTOT ATAU SEMUA OTOT VOLUNTER.

 BERTAMBAh BERAT SAAT AKTIVTAS DAN SIANG HARI DAN BERKURANG

DENGAN ISTIRAHAT.

 MENSTRUASI,INFEKSI VIRUS DAN EMOSI MEMPERBURUK GEJALA.

 BEREFEK PADA OBAT-OBAT KOLINESTERASE

 OTOT OKULER EKTERNAL TERKENA PADA AWAL PENYAKIT.

 OTOT PROKSIMAL LEBIH BERAT DIBANDING DISTAL.

 REFLEK TENDO BIASANYA NORMAL

 KADANG GANGGUAN SENSORIK

 DAPAT REMISI SPONTAN

 DAPAT MENJADI PROGRESIF (KRISIS MYASTENIA)

TRANSIEN
NEONATAL MYASTENIA
 HASIL TRASFER TRANSPLASENTA AChR ANTIBODI DARI
IBU DENGAN MG KE JANIN. (10-15%)

 GEJALA TIMBUL DALAM BEBERAPA JAM PERTAMA

SETELAH LAHIR DAN GEJALA MENGHILANG SETELAH
18 HARI.

 GEJALA : KESULITAN MENYUSU,KELEMAHAN

UMUM,KESULITAN RESPIRASI,TANGISAN
LEMAH,KELUMPUHAN FASIALIS,PTOSIS.

 BERATNYA PENYAKIT BERHUBUNGAN DENAGN TITER

ANTI BODI IBU.

 ABSORPSI TRANSENTERIK MELALUI ASI DAN

KOLOSTRUM.
KRISIS MYASTENIK
 PERBURUKAN CEPAT DARI MYASTENIA SENDIRI YANG DI
PROVOKASI FAKTOR EKSTERNAL

 KUADRIPLEGI, KELEMAHAN OROFARINGEAL DAN

KEGAGALAN RESPIRASI.

 DIPRESIPITASI ; INFEKSI SARURAN NAFAS,OBAT-OBAT

SEDATIF PSIKIS ENDOKRIN DAN HORMONAL.

 DAPAT PULA TERJADI SPONTAN TANPA PRESIFITASI.

 GAGAL NAFAS SEBAGAI GEJALA PERTAMA KRISIS.

KRISIS KOLINERGIK
 MERUPAKAN KELEMAHAN
NEUROMUSKULAR DAN
GAGAL NAFAS AKIBAT KOMSUMSI OBAT
 PENGHAMBAT ENZIM AChE SECARA

BEREBIHAN.
 GEJALA HAMPIR SAMA DENGAN KRISIS

MYASTENIA.
 DAPAT DISEBABKAN OLEH PENGGUNAAN

BAHAN KIMIA,PERTANIAN,MILITER YANG

MEMPENGARUHI KERJA ASETYLKOLIN.
 GEJALA ADANYA ASETHYLKOLIN BERLEBIHAN
DISEBUT “DUMBBELL” : DIFORESIS,PRODUKSI
URIN MENINGKAT, MIOSIS ,
BRADIKARDIA,SEKRESI BRONKIAL.EMESIS
LAKRIMASI,FESES ENCER (Loose stool)
 PERBURUKAN GEJALA SETELAH PEMBERIAN
EDROFONIUM IV.
 PENGHENTIAN TERAPI SEMENTARA MEMBANTU
MENGURANGI GEJALA.
 PERLU PENILAIAN FUNGSI NAFAS DAN
NEUROMUSKULAR.
PERBEDAAN KRISIS MIASTENIA DAN
KOLINERGIK

 KRISIS MIASTENIA  KRISIS KOLINERGIK

 TAKIKARDI  BRADIKARDI
 OTOT FLASID
 FLASID & FASIKULASI
 PUPIL MIOSIS
 PUPIL
NORMAL/MIDRIASIS
 KULIT ERITEM &
HANGAT
 KULIT PUCAT& DINGIN  GE; DIARE,KRAM PERUT
 GE ; NORMAL  KELENJAR MENINGKAT
 KELENJAR ; NORMAL  UJI EDROPHOIUM; BURUK
 UJI EDROPHONUIM ;
BAIK
MG SELAMA KEHAMILAN
 TIDAK MEMPENGARUHU FERTILITAS
 DAMPAK PADA KEHAMILAN ; MERANGSANG
KONTRAKSI UTERUS
 DIPERLUKAN TERAPI
IMUNOSUPRESAN,STEROID,
 AZATHIIOPRINE DAN CYCLOPOSPHAMID
 EKSASERBASI SERING TERJADI PADA
TRIMESTER 3 ATAU PROSES PERSALINAN,
 WANITA TERDIAGNOSA MG BAIKNYA
MENUNDA KEHAMILAN 2 TH SETEH ONSET
 NEONATUS BERPOTENSI MENGALAMI
TRANSIENTNEONATAL MG (10-20%).
 PERSALINAN PERVAGINAM LEBIH
DIANJURKAN
BEBERAPA OBAT MEMICU MG.
 ANTIBIOTIK
(AMINOGLYCOSIDES,CIPORFLIXACIN,ERYTROMYCIN,
AMPICILIN)
 PENGHAMBAT RESEPTOR BETA ADRENERGIK (PROPANONOL).
 LITHIUM
 MAGNESIUM
 PROCAINAMIDE
 PERAVAMIL
 QUINIDINE
 CHLORQUINE
 PREDNISON
 TIMOLOL
 ANTIKHOLINERGI (THF)
 ANTIKONVULSAN
KLASIFIKASI KLINIS MG
1. MYASTENIA GRAVIS OKULAR
- MENGENAI OTOT OKULER DISERTAI PTOSIS DAN DIPLOPIA.
2. MYASTENIA GRAFIS UMUM RINGAN
- MENGENAI MATA,MENYEBAR KE OTOT RANGGKA DAN BULBAR
3. MYASTENIA GRAVIS UMUM SEDANG
- BERTAHAP ADRI OKULER,BERLANJUT KE SELURUH OTOT
RANGKA DAN BULBAR DISARTRI, DISFAGIA DAN KESULITAN
MENGUYAH.
4 MYASTENIA GRAVIS BERAT AKUT
- AWITAN CEPAT KELEMAHAN OTOT RANGKA DAN BULBAR
BERAT DISERTAI GANGGUAN PERNAFASAN.
5 MYASTENIA GRAVIS BERAT LANJUT
-TIMBUL PALINGSEDIKIT 2 TAHUN SESUDAH AWITAN
MYASTENIA GRAVIS RINGAN.
KLASIFIKASI LAIN
1. MIASTENIA GRAVIS YANG BERHUBUNGAN DENGAN
THYMOMA.
- TIDAK DERHUBUNGAN DENGAN SEKS DAN HLA.
- TITER ANTIBODI AChR TINGGI

2. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMOMA,ONSET

SEBELUM 40 TAHUN
- TIMBUL PADA PEREMPUAN,HLA A1,B8, DRw3
- TITER ANTIBODI AChR SEDANG.

3. MIASTENIA GRAVIS TANPA THYMONA ,ONSET SETELAH

40 TAHUN.
- TIMBUL PADA LAKI LAKI,HLA A3.B7,DRw2.
- TITER ANTIBODI AChR RENDAH.
DIAGNOSA
 RIWAYAT MEDIS
 PEMERIKSAN FISIK DAN NEUROLOGIS:

- TES WATENBERG
- TES PITA SUARA/SINGEL BREATH COUNTING
TEST
- ICE PACKED TEST
 TES DIAGNOSTIK :

- ACETYLCHOLINESTERASE INHIBITORS
- PEMERIKSAAN ELEKTROFISIOLOGI/ RADIOLOGI
- PEMERIKSAAN ANTI BODY
TES ANTIKHOLINESTERASE
 ENDOPHONIUM (TENSILON)
- INHIBITOR AChE
- ONSET BERAPA DETIK ,DURASI
BEBERAPA MENIT.
- CARA :
0,1ml -0,2ml IV DALAM 15 DETIK
DINILAI ; ADA PERBAIKAN ATAU
PERBURUKAN KLINIS.
- UNTUK MENCEGAH EFEK MUSKARINIK :
SULFAS ATROPIN SC
 PROSTIGMIN (NEOSTIGMIN METHYLSULFAT).
- CARA ; 1,5 MG IM ATAU 0,5 IV
- SEBELUMYA DIBERIKAN SULFAS
ATROPIN (0,8MG)
- EFEK PERBAIKAN 10-15 MEMIT
- DURASI 2 JAM

 TES PROVOKASI
- PASIEN MG SENSITIF DENGAN CURARE,DOSIS
KECIL DAPAT MEMPROVOKASI KELEMAHAN
- TES PROVOKASI INI SUDAH TIDAK DIANJURKAN.
 EMG
- TERJADI PENURUNAN AKSI POTENSIAL OTOT DENGAN
PEMBERIAN RANGSANGAN 3 Hz SECARA BERULANG.
- AKSI POTENSIAL POSITIF BILA TERJADI PENURUNAN
LEBIH 10%.

 ANTIBODI AChR (AChR ab)

- MEMBERIKAN HASIL POSITIP SEBANYAK 80-85% MG
GENERAL DAN
50 % PASIEN MG OKULER

 MUSCLE UNSPECIFIED TIROSINE KINASE (MuSK)

DITEMUKAN 8-10% PASIEN MG
WANITA MUDA LEBIH SERING MENGALAMI MG JENIS INI
 ANTIBODI STRIATA (MYOSIN)
- DITEMUKAN PADA MYASTENIA GRAVIS
LAMA, SEBELUM ANTIBODI-AChR DITEMUKAN.
- BERHUBUNGAN DENGAN THYMOMA.

 THYMUS
- HAMPIR 75% PENDERITA MG MEMPUNYAI
GLANDULA THYMUS ABNORMAL
- HIPERPLASIA TIMUS ATAU THYMOMA.
- RONTGEN THORAK , CT SCAN THORAK ATAU MRI
DIAGNOSA BANDING

1. NEURASTENIA
2. DYSTROFI MUSCULAOKULOFARINGEAL
3. OFTALMOPLEGI EKSTERNAPROGRESIF
4. SINDROMA EATON LAMBERT
5. REAKSI IMUN TERHADAP AChE
6. INTOKSIKASI ORGANOFOSFAT
7. BOTULISME
PENATALAKSANAAN
 MEMERLUKAN PENDEKATAN BERTINGKAT .

 PENGOBATAN HANYA MENCEGAH TIDAK RELAPS,TIDAK

KAMBUH ATAU MENCAPAI REMISI

 GEJALA RINGAN ATAU AWAL DAPAT DITANGANI

DENGAN CHOLINESTERASE INHIBITOR.(PIRIDOSTIGMIN)

 GANGGUAN OTOT BERAT DIOBATI DENGAN

PLASMAFERESIS ATAU IVIG

 TIMEKTOMI

 IMUNOSUPRESAN
ALGORITME PENATALASANAN
MIASTENIA GRAVIS
PROGNOSA
 MYASTENIA GRAVIS OCULER , KELEMAHAN
MENETAP > 2 TAHUN , 10-20% MENJADI
MYASTENIA GENERALISATA.
 PEMBERIAN STEROID DAN IMUNOSUPRESI
MASIH KONTROVERSIAL
 MYASTENIA GRAVIS GENERALISATA
MEMBAIK DENGAN PEMBERIAN
IMUNOSUPRESI,TIMEKTOMI DAN OBAT
 ANGKA KEMATIAN 7%, MEMBAIK 50 %,
KESIMPULAN
 MIASTENIA GRAVIS MERUPAKAN PENYAKIT
AUTOIMUN,BERUPA KELEMAHAN OTOT KARENA
BERKURANGNYA RESEPTOR ASETHYLKHOLIN DI
PAUT SARAF OTOT.
 KELEMAHAN BISA TERLOKALISIR DI MATA ATAU
GENERALISATA BAHKAN MENIMBULKAN
GANGGUAN PERNAFASAN.
 PERBURUKAN DAPAT DICETUSKAN OLEH
INFEKSI,KEHAMILAN DAN OBAT-OBAT TERTENTU.
 OBAT OBATAN MIASTENIA GRAVIS DIPAKAI
JANGKA PANJANG.
 PERLU DIPERHATIKAN PENYAKINYA DAN
KOMPLIKASI DARI OBAT-OBATAN
TERIMA KASIH