Nama mahasiswa :
NPM :
Tanggal praktik :
Inisial Pasien :
Diagnosa Medis :
Keluhan Utama :
Airway
Breathing
Circulation
Disability
Exposure
Secondary Pengkajian Tindakan Evaluasi Analisa
Survey
Allergy
Medication
Pain Illness
Last Meal
Event/
Enviroment
Analisa Data :
No Data Problem Etiology
1
Diagnosa :
Mengetahui,
Perceptor
______________________