DOKUMEN KELENGKAPAN BAHAN

UJI KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH (UKKS)

Nama : Ailisa Mevta, S.Pd

NIP : 197205281997022004

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SMPN 1 Darul Imarah

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Jalan T. Bachtiar Panglima Polem, SH No.01 Kota Jantho (23918) Telepon (0651) 92156, Faks. (0651) 92389
Website : www.disdikacehbesar.org Email : dinaspendidikanacehbesar@gmail.com

INDENTITAS
PESERTA UJI KOMPETENSI KEPALA SEKOLAH (UKKS)

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : Ailisa Mevta, S.Pd

2. NIP : 197205281997022004

3. NUPTK : 8860750652300062

4. NUKS : 17023L0010601132033781

5. Pangkat dan Golongan : Pembina TK I/IVb

6. Jabatan : Guru

7. Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 28 Mei 1972

8. Pendidikan Terakhir : S1 FKIP UNSYIAH

9. Alamat Rumah : Jl. Samalanga I no.34 Dsn Aron Gue Gajah, Kec. Darul

Imarah, Kab. Aceh Besar.

10. Nomor Telpon/Hp : 085227576378

11. Email : lisamevta@gmail.com

B. Tempat Tugas

a. Nama Sekolah : SMPN 1 Darul Imarah

 Alamat Sekolah :

 Desa : Lampeuneurut Ujung Blang

 Kecamatan : Darul Imarah

 Kab/Kota : Aceh Besar

 Provinsi : Aceh

b. Telpon :-

c. Email : smpn1lampeunuerut@gmail.com

Aceh Besar, Desember 2019

(.........................................)
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Photo 3x4

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Ailisa Mevta
2. NIP : 197205281997022004
3. Jabatan : Guru
4. Pangkat dan Golongan : Pembina TK I / IVb
5. Tempat, Tanggal Lahir : Banda Aceh, 28 Mei 1972
6. Alamat Rumah : Jl. Samalanga I no 34. Dsn Aron Desa Gue Gajah
Kec. Darul Imarah, Kab. Aceh Besar
7. Nomor HP Pribadi : 085227576378
8. Email : lisamevta@gmail.com
9. Tempat Tugas
a. Nama Sekolah : SMPN 1 Darul Imarah
b. Alamat :
 Desa : Lampeuneurut Ujung Blang
 Kec : Darul Imarah
 Kab/Kota : Aceh Besar
 Provinsi : Aceh
c. Telpon :-
d. Email : smpn1lampeuneurut@gmail.com
e. Website :-

B. Riwayat Pendidikan

Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
S1 FKIP UNSYIAH Pend. Ekonomi Koperasi 1996
SMA SMAN 2 Banda Aceh IPS 1991
SMP SMPN 3 Banda Aceh - 1988
SD SDN Lambheue - 1985

C. Riwayat Mengajar

Jenjang Nama Sekolah Alamat Tahun

SMP SMPN 1 Pulo Aceh Pulo Aceh 1997-2003
SMPN 1 Darul Imarah Lampeuneurut 2003-
sekarang

D. Pelatihan Yang Pernah diikuti (dilampirkan dengan sertifikat)

No. Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun

1 Diklat Pengelolaan Perpustakaan Sekolah Se- Prody S1 Ilmu 2019
Kabupaten Aceh Besar Tahun 2019 Perpustakaan UIN
ARRANIRY, Banda
Aceh

2 Program Sistem Penjaminan Mutu Internal Dinas Pendidikan Dan 2018

Kegiatan Pengembangan Sekolah Model Kebudayaan Kab.
Tahun 2018
 Aceh Besar dan SMPN
3 Workshop Penulisan Karya Tulis Ilmiah Dan 1 Darul Imarah 2018
Sistematika Penilaian Anka Kredit Angkatan III LPMP Aceh

E. Prestasi yang pernah diraih (dilampirkan dengan sertifikat)

No. Nama Prestasi Penyelenggara Tahun

1 Apresiasi TIM Penggerak Literasi Aceh Besar Dinas Pendidikan Dan 2019
Kebudayaan Kab.
Aceh Besar

2 Guru SMP Berprestasi Tingkat Kab. Aceh Dinas Pendidikan Dan 2018
Besar Tahun 2018 Kebudayaan Kab.
Aceh Besar

3 Juara 1 Pada Pemilihan Guru sekolah SMP U{TD Wilayah III Ingin 2018
Berprestasi Tingkat UPTD Wilayah III Ingin Jaya, Aceh Besar
Jaya

F. Keterampilan

No. Jenis Keterampilan

G. Pengalaman Kerja

1. Jabatan*)
No. Pengalaman Tahun
1 Wali Kelas
2 Pembina OSIS

2. Non Jabatan **)

No. Pengalaman Tahun
1 Pengurus MGMP IPS Titik Darul Imarah 2017-2019

2 Tim Penggerak Literasi Kabupaten Aceh Besar 2019

Aceh Besar, Desember 2019

(.........................................)
*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,
misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: Instruktur Kabupaten (IK), Instruktur Nasional (IN), pengurus
MGMP, pengurus PGRI dsb.