KEBERSIHAN RUANGAN

RUANG PENDAFTARAN
BULAN, ........................................... 2020

TANGGAL
NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan Meja dan Kursi
3 Kebersihan Tempat Sampah
4 Kebersihan dinding,langit2 dan lemari
5 Pemeliharaan, Listrik, Kipas Angin dan Internet

Koordinator ruangan Sudimoro, …………………………………………………………

Pelaksana

Marwisah Suciyati, Amd.Kep

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan Lantai dikerjakan setiap hari

Kebersihan Meja dan Kursi dikerjakan setiap hari
Kebersihan dinding, langit2 dan lemari arsip setiap satu bulan satu kali
Kebersihan Kotak sampah dikerjaka setiap hari
Pemeliharaan Listrik, Kipas Angin dan Internet apabila ada kerusakan
 Jlh Sekor
28 29 30 31 B T

………………………………………… 2020

ciyati, Amd.Kep
 KEBERSIHAN RUANGAN
KAMAR MANDI
SUDIMORO, ..................................... 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B
1 Membersihakan Lantai
2 Membersihkan Kloset/WC, ember
3 Membersihkan ventilasi,dinding dan langit2
4 Pemeliharaan Kran dan Listrik

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro,…………………………………………………. 2020

Pelaksana

Marwisah Marwisah

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Membersihkan Lantai dikerjakan setiap hari

Membersihkan , Kloset/WC dan ember di kerjakan setiap hari
Membersihkan dinding, Ventilasi, dan langit-langit dikerjakan minimal 1 bulan sekali
Pemeliharaan Kran dan listrik di kerjakan bila ada kerusakan
aa
Jlh Sekor
T
 KEBERSIHAN RUANGAN
RUANG GIGI DAN MULUT
BULAN, .................................................2020

TANGGAL
NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kebersihan lantai,meja,kursi dan tempat sampah
2 Kebersihan,wastapel dan alat2 gigi
3 Kebersihan,dinding,langit2,kaca dan jendela
4 Pemeliharaan Listrik dan kipas Angin

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro, ……………………………………….. 202

Pelaksana

Marwisah Heni Indrayat, Amd.KG

Keterangan :
B : Bersih :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan Lantai dikerjakan setiap hari

Kebersihan Meja dan Kursi dikerjakan setiap hari
Kebersihan dinding, langit2 dan lemari arsip setiap satu bulan satu kali
Sampah dikotak sampah dibuang setiap hari
Pemeliharaan Listrik, Kipas Angin dan Internet apabila ada kerusakan
 Jlh Sekor
29 30 31 B T

…………………………………….. 2020
Pelaksana ………………

eni Indrayat, Amd.KG

 KEBERSIHAN RUANGAN
GUDANG
BULAN…………………..2017

TANGGAL
NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca, orden dan jendela

Koordinator Ruangan Sudimoro, ......................................... 2017

Pelaksana

Marwisah Sumanto

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai dikerjakan setiap hari

Kebersihan dinding dan langit-langit di kerjakan minimal 1 bulan sekali
Kebersihan kaca,kipas angin, orden dan Jendela dikerjakan 1 minggu sekali
 29 30 31

................... 2017
 KEBERSIHAN RUANGAN
LABORATORIUM
BULAN, ...................................................... 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 B T
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca, Kipas Angin, orden dan jendela
4 Kebersihan alat-alat Laboratorium
5 Pemeliharaan listrik dan kipas angin
6 Kebersihan Wastapel
Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro,………………………………………. 2020
Pelaksana

Marwisah Suciyanti, Amd.Kep

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai, meja, kursi dan tempat sampah setiap hari

Kebersihan dinding, langit2, kaca dan kipas angin satu bulan satu kali
Kebersihan alat-alat Loboratorium dilakukan setiap hari
Pemeliharaan listrik dan kipas angin dikerjakan apabila ada kerusakan
 KEBERSIHAN RUANGAN
OBAT
BULAN : …………………………………………………………………….. 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca, Kipas Angin, orden dan jendela
4 Kebersihan alat-alat untuk puyer

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro,..................................... 2020

Pelaksana

Marwisah Melyasari, Amd.Keb

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai dikerjakan setiap hari

Kebersihan dinding dan langit-langit di kerjakan satu bulan sekali
Kebersihan kaca,kipas angin, orden dan Jendela stu bulan sekali
Sampah ditempat sampah dibuang setiap hari paling lambat jam 9.00
Alat puyer dibersihkan setiap hari
 KEBERSIHAN RUANGAN
PELAYANAN UMUM
BULAN :…………………………………………………….. 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi, tempat sampah
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca, Kipas Angin, dan jendela
4 Kebersihan wastapel
5 Pemeliharaan listrik dan kipas angin

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro, .......................................... 2020

Pelaksana

Marwisah Heny Widiati,Amd.Kep

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai, meja, kursi dan wastapel dibersihkan setiap hari

Kebersihan dinding, langit2, kaca dan jendela, satu bulan satu kali
Pemeliharaan alat, kran, listrik dan kipas angin dikerjakan apabila ada kerusakan
Sampah dibuang setiap hari
 KEBERSIHAN RUANGAN
GAWAT DARURAT
BULAN : …………………………………………………………… 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai ,meje, kursi
2 Kebersihan alat dan bed pasien
3 Kebersn, dinding, langit2, kaca dan jendela
4 Pemeliharaan listerik dan kipas angin
5 Kebersihan Wastapel
Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro,……………………………………. 2 2020
Pelaksana

Marwisah Wibowo

Keterangan : Baik
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan Lantai dikerjakan setiap hari

Kebersihan meja, kursi, wastapel dan bed pasien dibersihkan setiap hari
Kebersihan diding, kaca dan ordeng dilakukan setiap satu minggu sekali
Sampah dibuang setiap hari
Pemeliharaan Listrik, Kipas Angin dan Internet apabila ada kerusakan
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
DAPUR
BULAN…………………..2017

TANGGAL
NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
1 Kebersihan Lantai
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca dan jendela
4 Kebersihan alat-alat dapur
5 Kebersihan Rak piring
6 Kebersihan tempat sampah
7 Kebersihan kran dan wastapel untuk cuci piring
8 Kebersihan Kompor dan Tabung
9 Pemeliharaan Listrik, Kran, Rak, dan Kompor
10 Kerapian Ruangan
Koordinator Ruangan
B : Bersih
T : Tidak

…………………………………………..

Keterangan :
Kebersihan lantai dikerjakan setiap hari
Kebersihan dinding dan langit-langit di kerjakan minimal 1 bulan sekali
Kebersihan kaca dan Jendela dikerjakan 1 minggu sekali
Kebersihan alat-alat dapur dikerjakan setiap hari
Kebersihan Rak piring dikerjakan setiap hari
Kebersihan tempat sampah dikerjakan setiap hari
Kebersihan kran untuk cuci piring dikerjakan setiap hari
Kebersihan Kompor dan tabung dikerjakan setiap hari
Pemeliharaan listrik, kran, rak, dan kompor apabila ada kerusakan
Kerapian Ruangan
29 30 31
 KEBERSIHAN RUANGAN
RUANGAN : TU
BULAN..........................................2019

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah
2 Kebersihan dinding dan langit-langit
3 Kebersihan kaca, jendela,lemari berkas
4 Pemeliharaan listrik, leptop dan kipas angin

koordinator kebersihan ruangan Sudimoro,…………………………………… 2020

Pelaksana

( Marwisah ) Heny Widiati. Amd.Kep

Keteranga :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Sampah dibuang setiap hari

Kebersihan lantai, kursi dan meja dibersihkan setiap hari
Kebersihan dinding dan langit-langit di kerjakan minimal 1 bulan sekali
Kebersihan kaca, jendela dan hordeng minimal satu minggu satu kali
Pemeliharaan listerik, kipas angin dikerjakan bila ada kerusakan
 CEKLIST KEBERSIHAN RUANGAN
RUANG : Ka.UPT
BULAN, ............................................. 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi
2 Kebersihan dinding, langit2, kaca dan jendela
3 Kebersihan tempat sampah
4 Pemeliharaan listrik dan kipas angin

Koordinator kebersihan ruangan SudSudimoro, ........................ ..... 2020

Pelaksana

Marwisah Heny Widiati, Amd.Kep

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai, meja dan kursi dibersihkan setiap hari

Kebersihan, dinding, langit2,kaca dan jendela, satu bulan sekali
Tempat sampah dibuang setiap hari
Buku-buku diatas meja dirapihkan setiap hari
 KEBERSIHAN RUANGAN
RUANG STERILISASI
BULAN ................................................ 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan lantai dan tempat sampah
2 Kebersihan alat sterilisasi, wastapel
3 Kebersihan dinding, langit2 dan kaca
4 Pemeliharaan listrik

Koordinator ruangan kebersihan Sudimoro, ………………………………… 2020

Pelaksan

Marwisah Sariningsih, Amd.Kep

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai dan tempat dan tempat sampah, setiap hari

Kebersihan alat sterilisasi dan wastapel, setiap hari
Kebersihan dinding, langit2 dan kaca, dilakukan satu bulan satu kali
Pemeliharaan listrik dan wastapel dilakukan bila ada kerusakan
 KEBERSIHAN RUANGAN
RUANG: PROMKES
BULAN, .................................................. 2020

TANGGAL Jlh. Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja,dan kursi
2 Kebersihan dinding, langit2,jendela dan kaca
3 Kebersihan meja dan berkas
4 Pemeliharaan listr dan kipas angin

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro, ………………………………………2020

Pelaksan

Marwisah \ Nana Liana, Amd

Keterangan:

B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Sampah dibuang setiap hari

Kebersihan lantai, meja dan kursi dibersihkan setiap hari
Kebersihan dinding,langit2, jendela kaca, satu bulan satu kali
Kebersihan lemari dan berkas, satu bulan satu kali
Pemeliharaan listrik, kipas angin dan leptop dilakukan bila ada kerusakan
 KEBERSIHAN RUANGAN
PERSALINAN
BULAN :………………………………………………………………….. 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah
2 Pemeliharaan bed dan alat-alat
3 Kebersihan, dinding, langit2, kaca dan jendela
4 Pemeliharaan listrik, kipas angin

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro, …………………………………………….. 2020

Pelaksa

Marwisah

Fanti Wiana Lestari, Amd. Keb.

Keterangan :
B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan lantai,meja, kursi dan tempat sampah, setiap hari

Kebersihan dinding dan langit-langit, kaca dan jendela, satu bulan satu kali
Kebersihan bed pasien dan alat-alat persalinan dibersihkan setiap hari
Pemeliharaan listrik, kipas angin apabila terjadi kerusakan
 KEBERSIHAN RUANGAN
IBU DAN ANAK
BULAN.............................................. 2020

TANGGAL Jlh Sekor

NO KONDISI RUANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah
2 Kebersihan dinding , langit-langit dan jendela
3 Kebersihan kaca dan lemari
4 Kebersihan bed, dan alat-alat
5 Pemeliharaan listrik dan kipas angin

Koordinator kebersihan ruangan Sudimoro, ........................ 2020

Pelaksana

Marwisah

Keterangan : Feni Nofita Yulistiawati, Amd.Keb

B : Bila tidak ditemukan kotoran/ sampah (pasir, tanah, tisu, daun, sarang laba-laba, debu dll)
T : Bila ditemukan kotoran/ sampah ( pasir, tanah, daun ,sarang laba-laba, debu dll)

Kebersihan Lantai, meja, kursi dan tempat sampah, setiap hari

Kebersihan dinding dan langit-langit dan kaca, satu bulan satu kali
Kebersihan lemari, bed, wastapel , setiap hari
Pemeliharaan listrik, kipas angin apabila terjadi kerusakan