Diagnosa Kep Nanda Nic Noc Tugas

INTERVENSI
Rencana keperawatan
Diagnosa keperawatan / masalah kolaborasi
Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas NOC : NIC :
berhubungan dengan mukus yang berlebihan Status pernafasan : kepatenan jalan nafas Manajemen jalan nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ventilasi
Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau selama 1x24 jam, pasien menunjukkan  Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
obstruksi dari saluran napas untuk keefektifan bersihan jalan nafas dibuktikan mestinya
mempertahankan bersihan jalan nafas dengan kriteria hasil :  Buang sekret dengan memotivasi pasien
untuk melakukan batuk atau menyedot
Batasan karakteristik : Status pernafasan : kepatenan jalan nafas lendir
 Tidak ada batuk  Frekuensi pernafasan dipertahankan pada  Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
 Suara napas tambahan skala 3 (deviasi sedang dari kisaran dalam berputar dan batuk
 Perubahan frekuensi napas normal) ditingkatkan ke skala 4 (deviasi  Auskultasi suara nafas, catat area yang
 Dispneu ringan dari kisaran normal) ventilasinya menurun atau tidak ada dan
 Sputum dalam jumlah yang berlebihan  Irama pernafasan dipertahankan pada adanya suara tambahan
 Batuk yang tidak efektif skala 2 (deviasi yang cukup berat dari  Posisikan untuk meringankan sesak napas
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3  Kelola pemberian bronkodilator,
(deviasi sedang dari kisaran normal) sebagaimana mestinya
 Kedalaman inspirasi dipertahankan pada Peningkatan (manajemen) batuk :
skala 2 (deviasi yang cukup berat dari  Dampingi pasien untuk bisa duduk pada
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3 posisi dengan kepala sedikit lurus, bahu
(deviasi sedang dari kisaran normal) relaks dan lutut ditekuk atau posisi fleksi
 Kemampuan untuk mengeluarkan sekret  Dukung pasien menarik nafas dalam
dipertahankan pada skala 3 (deviasi beberapa kali
sedang dari kisaran normal) ditingkatkan  Dukung pasien untuk melakukan nafas
ke skala 4 (deviasi ringan dari kisaran dalam, tahan selama 2 detik, bungkukkan
normal) ke depan, tahan 2 detik dan batukkan 2-3
 Suara nafas tambahan dipertahankan kali
pada skala 2 (berat) ditingkatkan ke skala  Dukung hidrasi cairan yang sistemik,
3 (cukup) sesuai dengan kebutuhan
 Dispneu saat istirahat dipertahankan Monitor pernafasan:
pada skala 3 (cukup) ditingkatkan ke  Monitor kecepatan, irama, kedalaman
skala 4 (ringan) dan kesulitan bernafas
 Batuk dipertahankan pada skala 3  Monitor suara nafas tambahan, seperti
(deviasi sedang dari kisaran normal) ngorok atau mengi
ditingkatkan ke skala 4 (deviasi ringan  Catat pergerakan dada, catat
dari kisaran normal) ketidaksemetrisan, penggunaan otot
bantu nafas dan retraksi pada otot
supraclavicular dan interkosta
 Auskultasi suara nafas, catat area dimana
terjadi penurunan atau tidak adanya
ventilasi dan keberadaan suara nafas
tambahan
 Monitor kemampuan batuk efektif pasien
Rencana keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan NOC : NIC :
dengan hiperventilasi Status pernafasan Manajemen jalan nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan ventilasi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak selama 1x24 jam, pasien menunjukkan  Lakukan fisioterapi dada, sebagaimana
memberi ventilasi kuat keefektifan pola nafas dibuktikan dengan mestinya
kriteria hasil :  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift
Batasan karakteristik : atau jaw thrust, sebagaimana mestinya
 Pola napas abnormal Status pernafasan  Auskultasi suara nafas, catat area yang
 Takipneu  Frekuensi pernafasan dipertahankan pada ventilasinya menurun atau tidak ada dan
 Penurunan tekanan ekspirasi skala 3 (deviasi sedang dari kisaran adanya suara tambahan
 Penurunan tekanan inspirasi normal) ditingkatkan ke skala 4 (deviasi  Posisikan untuk meringankan sesak napas
 Dispneu ringan dari kisaran normal)  Kelola pemberian bronkodilator,
 Pernafasan cuping hidung  Irama pernafasan dipertahankan pada sebagaimana mestinya
 Penggunaan otot bantu pernafasan skala 2 (deviasi yang cukup berat dari  Kelola udara atau oksigen yang
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3 dilembabkan, sebagaimana mestinya
(deviasi sedang dari kisaran normal)  Monitor status pernafasan dan oksigenasi,
 Kedalaman inspirasi dipertahankan pada sebagaimana mestinya
skala 2 (deviasi yang cukup berat dari Manajemen asma :
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3  Tentukan dasar status pernafasan sebagai
(deviasi sedang dari kisaran normal) titik pembanding
 Suara auskultasi nafas dipertahankan  Monitor kecepatan, irama, kedalaman
pada skala 2 (deviasi yang cukup berat dan usaha pernafasan
dari kisaran normal) ditingkatkan ke
 Ajarkan teknik bernafas/relaksasi
skala 3 (deviasi sedang dari kisaran
 Berikan pengobatan dengan tepat
normal)
dan/atau sesuai kebijakan dan petunjuk
 Penggunaan otot bantu nafas prosedur
dipertahankan pada skala 2 (berat) Monitor pernafasan:
ditingkatkan ke skala 3 (cukup)
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
 Retraksi dinding dada dipertahankan
pada skala 3 (cukup) ditingkatkan ke dan kesulitan bernafas
skala 4 (ringan)  Monitor suara nafas tambahan, seperti
 Dispneu saat istirahat dipertahankan ngorok atau mengi
pada skala 3 (cukup) ditingkatkan ke  Monitor pola nafas (misalnya bradipneu,
skala 4 (ringan) takipneu, hiperventilasi, pernafasan
 Pernafasan cuping hidung dipertahankan kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
pada skala 2 (berat) ditingkatkan ke skala respirasi biot, dan pola ataxic)
3 ( cukup)  Catat pergerakan dada, catat
ketidaksemetrisan, penggunaan otot
tambahan
 Monitor keluhan sesak nafas pasien,
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas tersebut
Rencana keperawatan
Gangguan pertukaran gas berhubungan NOC : NIC :
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi Status pernafasan : pertukaran gas Manajemen asam basa
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Posisikan klien untuk mendapatkan
Kelebihan atau defisit oksigenasi dan/atau selama 1x24 jam, pasien menunjukkan ventilasi yang adekuat (misalnya mebuka
eliminasi karbon dioksida pada membran pertukaran gas adekuat dibuktikan dengan jalan nafas dan menaikkan posisi kepala
alveolar-kapiler kriteria hasil : di tempat tidur)
 Monitor kecendrungan pH arteri, PaCO2
Batasan karakteristik : Status pernafasan : pertukaran gas dan HCO3 dalam rangka
 Gas darah arteri abnormal  Tekanan parsial oksigen di darah arteri mempertimbangkan jenis
 pH arteri abnormal (PaO2) dipertahankan pada skala 3 ketidakseimbangan yang terjadi
 Pola pernafasan abnormal (deviasi sedang dari kisaran normal) ke (misalnya respiratorik atau metabolik)
 Penurunan karbon dioksida (CO2) skala 4 (deviasi ringan dari kisaran dan kompensasi mekanisme fisiologis
 Dispneu normal) yang terjadi (misalnya kompensasi paru
 Hipoksemia  Tekanan parsial karbon dioksida di atau ginjal dan penyangga fisiologis)
 Takikardia daerah arteri (PaCO2) dipertahankan  Monitor gas darah arteri (ABGs), level
 Hipoksemia pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran serum serta urin elektrolit jika diperlukan
normal) ke skala 4 (deviasi ringan dari  Monitor pola pernafasan
kisaran normal)  Monitor status hemodinamik meliputi
 pH arteri dipertahankan pada skala 3 level CVP, MAP, PAP, dan PCWP, jika
(deviasi sedang dari kisaran normal) ke tersedia
skala 4 (deviasi ringan dari kisaran  Monitor status neurologis (misalnya
normal) tingkat kesadaran dan kebingungan)
 Saturasi oksigen dipertahankan pada  Sediakan dukungan ventilator mekanik,
skala 2 (deviasi yang cukup berat dari jika memang dibutuhkan
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3 Monitor pernafasan:
(deviasi sedang dari kisaran normal)  Monitor kecepatan, irama, kedalaman
 Dispneu saat istirahat dipertahankan dan kesulitan bernafas
pada skala 3 (cukup) ditingkatkan ke  Monitor pola nafas (misalnya bradipneu,
skala 4 (ringan)
 Sianosis dipertahankan pada skala 3 takipneu, hiperventilasi, pernafasan
(cukup) ditingkatkan ke skala 4 (ringan) kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
respirasi biot, dan pola ataxic)
 Catat pergerakan dada, catat
tambahan
Rencana keperawatan
Gangguan ventilasi spontan berhubungan NOC : NIC :
dengan gangguan metabolisme Status pernafasan : ventilasi Manajemen jalan nafas buatan
 Selalu mencuci tangan
Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Memberikan OPA atau alat bantu gigit
Ketidakmampuan memulai dan/atau selama 1x24 jam, pasien menunjukkan untuk mencegah tergigitnya selang
mempertahankan pernapasan yang adekuat ventilasi spontan adekuat dibuktikan dengan endotrakeal, dengan cara yang tepat
untuk menyokong kehidupan kriteria hasil :  Mengembangkan balon
endotrakeal/trakeostomi dengan
Batasan karakteristik : Status pernafasan : pertukaran gas menggunakan volume oklusif minimal
 Ketakutan  Frekuensi pernafasan dipertahankan atau teknik kebocoran minimal
 Penurunan saturasi oksigen arterial pada skala 3 (deviasi sedang dari kisaran  Monitor suara ronkhi dan crackles di
(SaO2) normal) ditingkatkan ke skala 4 (deviasi jalan nafas
 Penurunan tekanan oksigen parsial ringan dari kisaran normal)  Monitor warna, jumlah dan konsistensi
(PO2)  Irama pernafasan dipertahankan pada mukus/sekret
 Penurunan volume tidal skala 2 (deviasi yang cukup berat dari  Lakukan perawatan rongga mulut
 Dispneu kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3 (misalnya, menggosok gigi dengan sikat
 Peningkatann penggunaan otot (deviasi sedang dari kisaran normal) gigi atau dengan kasa, memberikan
aksesorius  Kedalaman inspirasi dipertahankan pada pelembab bibir dan mulut) jika
skala 2 (deviasi yang cukup berat dari diperlukan
kisaran normal) ditingkatkan ke skala 3  Monitor penurunan volume ekspirasi dan
(deviasi sedang dari kisaran normal) peningkatan tekanan inspirasi pada
 Suara perkusi nafas dipertahankan pada pasien yang menggunakan ventilasi
skala 3 (deviasi sedang dari kisaran mekanik
normal) ditingkatkan ke skala 4 (deviasi  Pertahankan teknik steril ketika
ringan dari kisaran normal) melakukan penyedotan dan melakukan
 Volume tidal dipertahankan pada skala 1 perawatan trakeostomi
(deviasi berat dari kisaran normal) Manajemen ventilasi mekanik : invasif
ditingkatkan ke skala 2 (deviasi yang  Monitor kondisi yang
cukup berat dari kisaran normal) mengindentifikasikan perlunya dukungan
 Kapasitas volume dipertahankan pada
skala 1 (deviasi berat dari kisaran ventilasi (misalnya, kelelahan otot
normal) ditingkatkan ke skala 2 (deviasi pernafasan, disfungsi neurologi akibat
yang cukup berat dari kisaran normal) trauma sekunder, anastesia, overdosis
 Penggunaan otot bantu nafas obat, asidosis respiratorik refraktorik)
dipertahankan pada skala 2 (berat)  Monitor apakah terdapat gagal nafas
ditingkatkan ke skala 3 (cukup)  Mulai mempersiapkan dan
 Suara nafas tambahan dipertahankan mengaplikasikan ventilator
pada skala 2 (berat) ditingkatkan ke skala  Monitor efektifitas ventilasi mekanik
3 (cukup) terhadap status fisiologi dan psikologi
 Retraksi dinding dada dipertahankan pasien
pada skala 1 (sangat berat) ditingkatkan  Lakukan suction jika ada suara nafas
ke skala berat (berat) abnormal dan/atau peningkatan tekanan
inspirasi
 Dokementasikan semua respon pasien
terhadap ventilator dan perubahan
ventilator (misalnya observasi gerakan
dada, perubahan X-Ray, AGD)
Monitor pernafasan:
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernafas
 Monitor pola nafas (misalnya bradipneu,
takipneu, hiperventilasi, pernafasan
kusmaul, pernafasan 1:1, apneustik,
respirasi biot, dan pola ataxic)
 Catat pergerakan dada, catat
tambahan
Rencana keperawatan
Disfungsi respons penyapihan ventilator NOC : NIC :

Definisi :
Batasan karakteristik :


Diagnosa Kep Nanda Nic Noc Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosa Kep Nanda Nic Noc Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTERVENSI

Anda mungkin juga menyukai