PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

P U S K E S M A S J AT I R O TO
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

MONITORING KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM

Tanggal Jumlah jenis obat Jumlah jenis obat % Jenis obat pada % Kesesuaian
pada resep yang yang terdapat resep yang tidak peresepan
tidak ada di pada formularium terdapat pada dengan
formularium formularium Formularium
(A) (B) C =A/B X 100% 100 % - C

Jumlah rata-rata (%)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R.Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
P U S K E S M A S J AT I R O TO
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESESUAIAN PERESEPAN

DENGAN FORMULARIUM

BULAN : SEPTEMBER
TAHUN : 2017

HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT

Hasil evaluasi kesesuaian peresepan dengan Dipertahankan dan tetap dilakukan
formularium = 100% monitoring kesesuaian peresepan dengan
Tidak ada peresepan yang diluar formularium setiap hari.
formularium puskesmas

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R. Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

 P U S K E S M A S J AT I R O TO
Jl. dr. Soetomo No. 01 Telp. Fax. (0334) 323210
JATIROTO – LUMAJANG, 67355
E-mail: pkmjtr@gmail.com

MONITORING KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM

BULAN AGUSTUS 2017

Jumlah jenis obat yang Jumlah jenis obat di % Ketersediaan obat terhadap
tersedia di Puskesmas Puskesmas yang tercantum formularium
di Formularium
A B A/B x 100%

194 236 82,20%

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R. Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KETERSEDIAAN OBAT DI PUSKESMAS JATIROTO

Bulan Januari 2017

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)
Tingkat Jenis dan jumlah obat Melakukan permintaan Tanggal 10 Januari 2017 Terjadi kekosongan obat - Melakukan permintaan
ketersediaan yang di minta di IPFK obat yang kosong ke bersamaan dengan yang diminta di IPFK ulang kembali setiap awal
obat di tidak dipenuhi oleh IPFK pengumpulan laporan sehingga obat yang diminta bulan.
Puskesmas IPFK LPLPO tidak terpenuhi - Menginformasikan kepada
Jatiroto kurang penulis resep obat yang
dari 100 % kosong untuk dapat
dilakukan alternatif
penggantian.
- Bila obat yang kosong
tidak dapat dilakukan
alternatif penggantian
dengan obat yang lain,
maka dapat diresepkan
untuk pembelian obat ke
Apotek di luar Puskesmas.
Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R.Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

Bulan...........................................Tahun 2017

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Rekam Medis

dr. Ana Mahfudzoh ( )

NIP. 19841125 2010 01 2 023
 HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

Bulan...........................................Tahun 2017

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab Rekam Medis

dr. Ana Mahfudzoh ( )

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN SARANA DAN PERALATAN
 PUSKESMAS JATIROTO
Bulan...........................................Tahun 2017

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung jawab
Pengelolaan Barang

dr. Ana Mahfudzoh Nova

NIP. 19841125 2010 01 2 023

HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KETERSEDIAAN OBAT TERHADAP FORMULARIUM DI PUSKESMAS JATIROTO
 Bulan ....................................Tahun.............................

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R.Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013
HASIL EVALUASI DAN TINDAK LANJUT KESESUAIAN PERESEPAN DENGAN FORMULARIUM DI PUSKESMAS JATIROTO
 Bulan ....................................Tahun.............................

MASALAH ANALISA PENYEBAB PERENCANAAN PELAKSANAAN PERIKSA HASILNYA TINDAK LANJUT KETERANGAN
MASALAH (PLAN) (DO) (CHECK) (ACTION)

Mengetahui
Penanggung Jawab UKP Penanggung Jawab R.Farmasi

dr. Ana Mahfudzoh Eka Yullianti Martono S,Si.,Apt

NIP. 19841125 2010 01 2 023 NIP. 19780702 2010 01 2 013