Diberikan Kepada
Nama : Dwi Putra Abidzar Utia
Tempat/Tgl Lahir : Gorontalo, 04 Desember 2018
Nama Orang Tua : Tri Utami Ningsih Tahir & Anton Utia
Alamat : Desa Tinelo Kecamatan Tilango, Kabupaten Gorontalo
Dr. dr. H. Muhammad Isman Jusuf, Sp.S Hartati Inaku, SKM.,M.Kes Fatmah Zakaria, S.ST., M.Keb
NBM:943095 NBM:1336973 NIDN : 0914039005