DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
POSKES 03.10.04 KARAWANG
JL. Rambutan No. 10 Guro 1 Karawang Barat - Karawang
Telp. 0267-8407165 Email : poskesehatan.karawang@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Agusri
Pangkat : Pembantu Letnan Satu
NRP : 21960295460674
Jabatan : Kepala Poskes 03.10.04 Karawang
Alamat : Jl. Rambutan No. 10 Guro 1 Karawang Barat - Karawang

Dengan ini menyatakan bahwa saya menyetujui untuk dilakukan survey

akreditasi di Klinik Poskes 03.10.04 Karawang padaTahun 2020 oleh Komisi Akreditasi
FKTP Kemkes RI. Saya juga bersedia untuk :

a. Tidak meninggalkan Klinik Poskes 03.10.04 Karawang selama kegiatan survey

akreditasi berlangsung.
b. Memberikan akses kebagian rekam medis untuk keperluan survey akreditasi di
Klinik Poskes 03.10.04 Karawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk keperluan kelancaran kegiatan survey
akreditasi di Klinik Poskes 03.10.04 Karawang.

Karawang, 06 Januari 2020

Kepala Klinik Poskes 03.10.04 Karawang

Agusri
Pembantu Letnan Satu NRP.21960295460674