UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak
Pos 104 Jember 68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail:
Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

Kode B
PENGKAJIAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

Tgl / jam MRS :

Ruang :
No. Register :
Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis
Tgl / jam pengkajian : 25 Maret 2016 / 08.00

A. Identitas Klien
Nama : Ny. R Suami / Istri / Orang tua :
Umur : 5 hr 1 bln 22 Th Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Tani
Agama : Islam Alamat :Bondowoso
Suku / Bangsa : Madura/Indonesia
Bahasa : Madura
Pendidikan : S1 Ekonomi manajemen Penanggung Jawab :
Pekerjaan : Mahasiswa Nama : Ny. A
Status : Belum kawin Alamat : Bondowoso

Alamat : Bondowoso
B. Keluhan Utama :
Nyeri pinggang dan perut
C. Riwayat penyakit sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke perut saat tidur terlentang dan berkurang saat miring,
nyeri seperti di peras skala nyeri 8-9 di bagian abdomen kanan atas. Nyeri
dirasakan mulai 4 bulan yang lalu.
D. Riwayat kesehatan dahulu :
Klien mengatakan pernah MRS 4 bulan yang lalu, mengatakan sakit pinggang dan
sakit perut dan di bawa pulang.
E. Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti yang di
alaminya.

Genogram

X X X X X X X X

X X X X X X X X X

X X

Keterangan :

: Perempuan

: Laki – laki

: Garis keluarga
 X : Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Pola fungsi kesehatan :

1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan :
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di deritanya karena pola hidup yang
kurang sehat dan ketika sakit langsung berobat ke petugas kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolisme :

Keterangan Sebelum Sakit Saat Sakit

Frekuensi 3x/hari 3x/hari tidak habis
Jenis Nasi, sayur, buah, jajanan, Nasi, sayur, air putih
air putih
Porsi 1 porsi habis 1 porsi tidak habis
Total konsumsi 1750 kkal/hari 750 kkal/hari
Keluhan Tidak ada Sakit perut saat
makan

3. Pola Eliminasi
a. Eliminasi Urine
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Frekuensi BAK / hari 5x / hari 3x / hari
2 Jumlah urine / hari ± 1200 cc / hari ± 600 cc / hari
3 Warna urine Kuning Kuning pucat
4 Bau Amoniak Khas
 b. Eliminasi Alvi
No Keterangan Sebelum sakit Sesudah sakit
1 Frekuensi BAB 2x / hari 1x / hari (2 hari
di rumah sakit )
2 Warna Kuning Kuning
3 Konsistensi kecoklatan Cair berampas
4 Bau Padat berbentuk Khas
Khas

4. Pola aktivitas dan kebersihan diri :

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Kuliah Bed rest dan mobilisasi diatas tempat
tidur
Waktu senggang Belajar Nonton TV
Mandi Mandiri Tergantung penuh
Berpakaian Mandiri Bantuan sebagian
Berhias Mandiri Bantuan sebagian
Toileting Mandiri Bantuan sebagian
Makan minum Mandiri Bantuan sebagian
Tingkat Mandiri Bantuan sebagian
ketergantungan
 5. Pola istirahat tidur :
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang - 1 jam
Jumlah jam tidur malam 6-7 jam Terkadang tidak bisa tidur
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun karena
merasakan sakit pada
pinggang
Perasaan waktu bangun Nyaman Saat terbangun masih terasa
lemas

6. Pola kognitif dan persepsi sensori :

Klien mengatakan penyakit yang dialaminya karena pola hidup yang kurang
bersih, klien dapat berbicara lancar dan merasakan sentuhan.
7. Pola konsep diri :
klien mengatakan terganggu karena pada bagian perutnya ada pembengkakan.
8. Pola hubungan – peran :
Klien tidak bisa sepenuhnya melakukan aktivitas sehari-hari, seperti kuliah.
9. Pola fungsi sexual – sexualitas :
Klien seorang mahasiswa dan rutin mengalami menstruasi setiap bulan.
10. Pola mekanisme koping :
Ketika nyeri klien minta tolong keluarga untuk memijak klien.

11. Pola nilai dan kepercayaan :

Klien beragama islam sebelum sakit rajin sholat, setelah sakit tidak sholat
karena tidak kuat menahan nyeri.

G. Pemeriksaan fisik

1. Status kesehatan umum

- Keadaaan / penampilan umum : Tubuh kotor, terlihat sakit berat

- Kesadaran : compas mentis
- Tensi : 110/90 mmHg.
 - Nadi : 96 X/mnt
- Suhu : 37,4 º / C
- RR : 24 X / mnt, reguler
- Tinggi badan : 155 cm
- BB Sebelum sakit : 51 kg
- BB Saat ini : 47 kg
- Perkembangan BB : Penurunan BB 4 kg
- Status hidrasi : Edema
- Jumlah in take/ out put
- In take :
Infus 1200 cc
Minuman dan makanan 800 cc
Air metabolism 235 cc
Total Intake : 2.235 cc

- Out put :
Urine 600 cc
Feses 12 cc
insensible water loss 705 cc
Total Out Put : 1317 cc
Balance cairan = intake : 2.235 cc
Out put : 1317 cc -
918 cc
2. Kepala
Rambut kotor, bentuk muka simetris, bengkak dan kemerahan, kedua mata
simetris, konjungtiva normal.
3. Leher :
Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan juga kelenjar getah bening
 4. Dada :
Inspeksi : Simestris, exporsi dada optimal, RR : 24, iictus cordis (-)
Palpasi : Tidak ada benjolan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, lup dup

4. Abdomen :
Inspeksi : Bengkak pada semua kuadran perut
Auskultasi : Bisisng usus 4x/menit
Palpasi : Keras ada nyeri tekan kuadran kanan atas
Perkusi : Redup, kuadran kanan atas
5. Ekstermitas ( atas / bawah ) :
Odem pada tangan kanan, odem kedua tungkai terpasang infus di tangan kiri.
6. Anus – genetalia :
Terpasang D.Cateter
7. Pemeriksaan neurologis :
kaku kuduk (-), optic (+), penciuman normal, pendengaran normal.

H. Terapi
Oral
No Nama obat ( ditulis lengkap ) Dosis / hari
 Parenteral

No Nama Obat ( ditulis lengkap ) Cara pemberian Dosis / hari

1 Pz + 2 ampul Furosemide IV 1000 cc/hari

2 N5 + 2 ampul furosemide IV 500 cc/hari

3 Sanmol IV 150 mg/hari

4 Ranitidin IV 150 mg/hari

Lain – lain, sebutkan :

Jember, 25 Maret 2016

Alvin Ilmiah
NIM. 1511011060