Cilacap, 23 September 2019

Kepada Yth.
Direktur Politeknik Negeri Cilacap
di tempat

Assalamulaiakum warrahmatullahi wabarakatuh.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Riyani Prima Dewi, S.T., M.T.
NIP : 199505082019032022
NIDN : 0608059501
Pekerjaan : Dosen Prodi Teknik Elektronika PNC

Melalui surat ini, saya ingin mengajukan izin untuk cuti melahirkan, adapun waktu cuti
melahirkan terhitung tanggal 10 Oktober 2019 sampai tanggal 10 Januari 2020. Saya juga telah
melampirkan surat keterangan hamil yang dilengkapu dengan keterangan HPL (hari perkiraan
lahir) dari dokter.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, sebagai bahan pertimbangan Bapak Direktur
Politeknik Negeri Cilacap. Atas izin yang diberikan saya ucapkan terima kasih.

Wassalamualaikum warrahmatullahi wabarakatuh.

Hormat Saya,

Riyani Prima Dewi