SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BANTUAN/BEASISWA

Kepada Yth.
Rektor IAIN Purwokerto
Di Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kelfin Faoziah Putri
TTL : Cilacap, 1 Mei 1997
Alamat : Jl. Labantaka, RT02/03, Pesanggrahan, Kesugihan, Cilacap
Perguruan Tinggi : IAIN Purwokerto
Program Studi : Tadris Matematika
Nomor Telepon : 085786303985
e-mail : kelfin2105@gmail.com
dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima bantuan biaya/beasiswa
pendidikan dari instansi/lembaga atau dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata
saya terbukti menerima bantuan biaya/beasiswa dari pihak lain, maka saya bersedia
menerima sanksi akademik atau sanksi lainnya dan bersedia mengembalikan bantuan
biaya/beasiswa pendidikan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Purwokerto,

Materai 6000

Fadhlan Ramadhani