NISN: 0068424363

FORMULIR PENDAFTARAN

SMPIT TARUMA
Islamic School and Football Academy
Boarding School Bekasi

Tahun Ajaran 2018/2019

 VISI SMPIT Taruma

Mencetak peserta didik yang berkarakter baik, unggul

akademik dan unggul fisik, teknik, ketrampilan dan
mental dalam permainan sepakbola

5 Nilai Dasar SMPIT Taruma

Integritas
Rasa Hormat
Persahabatan
Kesungguhan
Berguna Untuk Orang Lain
Foto Calon Siswa
ukuran 4R
Foto calon siswa Berserta
Orang Tua / Wali Ukuran
4R
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

V
Status Masuk Baru Pindahan
DITULIS DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : NUHAMMAD BAARIZ AL ABRAAR

NUHAMMAD BAARIZ AL ABRAAR

2. Nama Panggilan :

3. Tempat Tanggal Lahir : 2 3 0 2 2 0 0 6

4. Jenis Kelamin : V Laki - Laki Perempuan

5. No. Induk Kependudukan :

3275 04 230206 0003

6. Agama : ISLAM

7. Tinggal Bersama : V Orang Tua Wali

lainnya

8. Anak ke : SATU dari DUA

9. Bahasa sehari-hari: INDONESIA

10.Alamat tempat tinggal: JL. GARDU, GG. SAWAH GURIH, NO. 15 A RT/RW 002 / 003

Kel/Desa BALEKAMBANG Kec. KRAMAT JATI

Kota JAKARTA TIMUR Provinsi DKI JAKARTA

Nomor telepon (Rumah):

11.Penanggung Jawab Pembiayaan Pendidikan :

V Ayah & Ibu Wali

12.Ukuran Seragam : L
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
TahunPelajaran 2018 / 2019

B. DATA SEKOLAH ASAL

1. Nama Sekolah Asal GLOBAL ISLAMIC SCHOOL

2. Status Sekolah SWASTA

3. NPSN/SSN -

JL. CONDET RAYA NO. 5

4. Alamat RT/RW

Kel/Desa KRAMAT JATI Kec. PASAR REBO

Provinsi DKI JAKARTA KodePos 13530

5. Tlp. Sekolah : 021- 809 4416, 877 86254

6. Nama Kepsek : H. AHMAD SIROJ. S. AG

7. Apakah Ananda dapat membaca Al - Qur’an?

V Ya Tidak

8. Apabila ya, apakah Ananda telah mempunyai hafalan Al - Qur’an?

V Ya Tidak

9. Apabila ya, berapa juz yang telah dihafal?

KURANG DARI 1 JUZ ( 35 SURAT JUZ 30 )

10. Nilai :

Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5

No Mata Pelajaran Semester Semester Semester Semester Semester Semester Rata-rata
1 2 1 2 1 2
Bahasa
1 9.4 9.4 8.4 8.5 9.0 8.7 8.9
Indonesia
2 Matematika 9.5 9.3 9.0 8.6 9.0 8.7 9.0
IlmuPengetahuan
3 8.6 9.2 8.5 7.6 8.6 7.7 8.4
Alam
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

C. RIWAYAT KESEHATAN ANAK

Tinggi Badan 142 cm

Berat Badan 35 Kg

1. Apakah sebelumnya Anada pernah sakit dalam jangka waktu yang lama? (lebih dari

2 (dua) minggu)? Ya V Tidak

Jika Ya, Sebutkan Penyakitnya

2. Apakah sebelumnya Ananda pernah dirawat di rumah sakit?

Ya V Tidak

Jika Ya, Sebutkan Penyakitnya

3. Selama 5 (lima) tahun terakhir Ananda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan

untuk dirawat karena:

Kelainan/Serangan jantung

Ya V Tidak

Kanker atau tumor Ya V Tidak

Kelainan psikologis Ya V Tidak

Kelainan syaraf (contoh epilepsi)

Ya V Tidak

Kelainan darah (contoh leukemia)

Ya V Tidak
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Penyakit paru (contoh TBC, Batuk Darah)

Ya V Tidak

Penyakit diabetes/kencing manis

Ya V Tidak

Penyakit liver/hepatitis Ya V Tidak

Darah tinggi Ya V Tidak

Lain--lain Jika ada

Mohon berikan keterangan tambahan jika Ananda menjawab YA pada pertanyaan di atas:

5. Apakah Ananda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama 2 (dua) tahun terakhir? (Atas hal

ini tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, operasi gigi geraham, operasi amandel)

Ya V Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika menjawab YA pada pertanyaan di atas:

6. Penyakit apa yang pernah Ananda alami?

Gangguan Pendengaran Gangguan

Infeksi Saluran Kencing
/Penglihatan Pernapasan

Kencing Manis Campak (Measles) TBC

Sakit Kepala
Cacar Air Batuk Terus Menerus
Akut
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Sakit Kuning / Liver Amandel

(Hepatitis Gondok (Tyroid/Mumps) (Tonsil)

Tekanan Darah Tinggi/ Kelaianan

Kelainan Darah Tulang/Sendi
Rendah
Demam Tinggi
V Influenza Malaria
Disertai Kejang

Demam Berdarah Demam Typhoid

Asthma
(Dengue) (Typus)

Gastritis (maag) KP (Flek/Paru-Paru) Polio

Kelainan Syaraf/
Lainnya
Jantung

7. Apakah Ananda mempunyai alergi terhadap obat, makanan, udara, debu, dll?

Ya V Tidak

Jika YA, makanan dan obat-obatan apa yang membuat Ananda alergi?

Apakah dampaknya jika Ananda alergi? (Contoh seperti merah, gatal, sesak napas dan sebagainya)

Dan bagaimana menanganinya? (jika minum obat, mohon penjelasan dan informasi apa nama obat

tersebut)

8. Dalam 2 (dua) bulan terakhir, apakah Ananda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan

bantuan medis atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis yang terjadi

baik pada saat ini atau di masa lampau? (Seperti batuk, demam dan sakit kepala dan perut

berkepanjangan.) Ya V Tidak
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Mohon berikan keterangan tambahan jika menjawab YA pada pertanyaan di atas dan tindakan apa

yang sudah dilakukan:

9. Apakah Ananda memakai alat bantu pendengaran?

Ya V Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika menjawab YA pada pertanyaan di atas:

10.Apakah Ananda memakai kacamata?

Ya V Tidak

Mohon berikan keterangan tambahan jika menjawab YA pada pertanyaan di atas:

11. Apakah orang tua Ananda mengidap suatu penyakit terkait dengan paru-paru (seperti batuk darah,

tbc), kencing Manis (diabetes), Liver (hepatitis), darah tinggi dan lain sebagainya?

Ya V Tidak

Jika YA, sebutkan penyakitnya dan tindakan yang sudah dilakukan

12.Jika Ananda pernah mengidap suatu penyakit atau mengalami kecelakaan yang tidak disebutkan

di dalam formulir ini, mohon sebutkan dan jelaskan penyakit atau kecelakaan yang pernah di alami:
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

D. DATA ORANG TUA / WALI

1. Nama ayah kandung DANANG SUSANTO

JAKARTA 1 5 0 9 1 9 7 4
Tempat. Tgl. Lahir

NIK 3275 04 150974 0027

Pendidikan Terakhir SD SMP V SMA/SMK

Diploma Sarjana Master

Pekerjaan Kayawan Swasta V Wiraswasta PNS

TNI/Polri Lainya

Jabatan Pekerjaan FREELAND

Alamat Rumah JL. GARDU, GG. SAWAH GURIH, NO. 15 A RT/RW 002 / 003

BALEKAMBANG KRAMAT JATI

Kel/Desa Kec.

JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA

Kota Provinsi

Status Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri Orang Tua V Sewa

Nomor Telephone Rumah HP 0858 1321 4886

Alamat Kantor RT/RW

Kel/Desa Kec.

Provinsi Kode Pos

Rp5.000.000 -
Penghasilan Per Bulan V <Rp5.000.000 >Rp15.000.000
Rp15.000.000
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Suku JAWA

Dalam Keadaan Darurat Siapa yang dapat di hubungi

- Nama YUMAIHAR

- Alamat BUMI CIKAMPEK BARU

- Telephone Rumah HP 0838 1566 0628

2. Nama Ibu kandung YETI SUGIARTI

KUNINGAN 2 5 0 5 1 9 7 0
Tempat. Tgl. Lahir:

NIK 3275 04 650570 0020

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA/SMK

Diploma V Sarjana Master

Pekerjaan : Kayawan Swasta Wiraswasta PNS

TNI/Polri Lainya

Jabatan Pekerjaan: GURU SWASTA

Alamat Rumah: JL. GARDU, GG. SAWAH GURIH, NO. 15 A RT/RW 002 / 003

BALEKAMBANG KRAMAT JATI

Kel/Desa Kec.

JAKARTA TIMUR DKI JAKARTA

Kota Provinsi

Status Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri Orang Tua V Sewa

 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

SD GLOBAL ISLAMIC SCHOOL

Alamat Kantor:

JL. CONDET RAYA NO. 5

1 6 0 6 2 0 0 0
BEKERJA SEJAK

Rp5.000.000 -
Penghasilan Per Bulan: v <Rp5.000.000 >Rp15.000.000
Rp15.000.000

Suku SUNDA

Dalam Keadaan Darurat Siapa yang dapat di hubungi

- Nama YUMAIHAR

- Alamat BUMI CIKAMPEK BARU

- Telephone Rumah HP 0838 1566 0628

3. Nama Wali

Tempat. Tgl. Lahir

NIK

Pendidikan Terakhir SD SMP SMA/SMK

Diploma Sarjana Master

Pekerjaan Kayawan Swasta Wiraswasta PNS

TNI/Polri Lainya

Jabatan Pekerjaan
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Alamat Rumah RT/RW

Kel/Desa Kec.

Kota Provinsi

Status Kepemilikan Rumah

Milik Sendiri Orang Tua Sewa

Alamat Kantor RT/RW

Kel/Desa Kec.

Provinsi Kode Pos

Penghasilan Per Bulan <Rp5.000.000 Rp5.000.000 - >Rp15.000.000

Rp15.000.000

Suku

Dalam keadaan darurat siapa yang dapat dihubungi :

- Nama

- Alamat

- Telephone Rumah HP
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertandatangan di bawah ini, selaku orang tua/wali yang sah dari :
MUHAMMAD BAARIZ AL ABRAAR
1. Nama Siswa :_______________________________________,
2. NIK 3275 04 230206 0003
:_______________________________________,

Menyatakan :
1. bahwa setiap dan seluruh informasi yang tercantum dan dinyatakan dalam Formulir ini
adalah benar adanya dan tidak ada yang di sembunyikan.

2. Bahwa apabila dikemudian hari diketahui kami memberikan informasi yang tidak benar
dan/atau melakukan kebohongan dalam formulir ini, kami bersedia untuk menerima
sanksi apapun yang diberikan oleh SMPIT Taruma.

3. Bahwa kami selaku orang tua/wali siswa setuju, berdasarkan pertimbangan dan
penilaian kepala sekolah atas kemampuan belajar dan kelakuan siswa yang
menyimpang dari peraturan sekolah, maka pihak sekolah berhak sewaktu waktu
menolak pendaftaran ataupun memberhentikan anak kami.
4. Bahwa kami selaku orang tua/wali murid menyatakan (tidak keberatan) apabila
gambar / foto hasil putri-putri kami selama di SMPIT Taruma dipublikasikan
sehubungan dengan kegiatan promosi dari SMPIT Taruma atau pihak yang berkeja
sama dengan SMPIT Taruma.

5. Bahwa kami memberi kuasa kepada sekolah untuk memberikan pertolongan pertama
apabila terjadi keadaan gawat darurat atau kecelakaan pada anak kami di sekolah,
yang memerlukan penanganan/perawatan secepatnya.
30 JULI 17
Bekasi , ................................... / 20 ....

Materai
DANANG SUSANTO
6.000
(..................................................)
Orang Tua/Wali murid

* Coret yang tidak perlu

 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

SURAT PERNYATAAN PEMBIAYAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, selaku orang tua/wali siswa dari :

1. Nama Siswa MUHAMMAD BAARIZ AL ABRAAR

:_______________________________________,
2. NIK 3275 04 230206 0003
:_______________________________________,

Menyatakan bahwa pembiayaan di sekolah SMPIT Taruma dilakukan dengan

pembiayaan :
(mohon di contreng salah satu kotak di bawah ini )

Mandiri ( 1,3 )
V Bantuan beasiswa ( 2,4 )

30 JULI
Bekasi , ................................... 17
/ 20 ....

Materai
DANANG
6.000 SUSANTO
(…………………………)
Nama Orang Tua/Wali

Catatan :
1. Pembiayaan mandiri adalah seluruh biaya pendidikan di tanggung oleh orang tua /
wali murid.
2. Pembiayaan bantuan beasiswa adalah seluruh atau sebagian biaya pendidikan
ditanggung oleh pihak ketiga / pemberi bantuan beasiswa.
3. Penerimaan murid melalui biaya mandiri mempertimbangkan aspek daya tampung.
4. Penerimaan murid melalui biaya bantuan beasiswa mempertimbangkan aspek
daya tampung, keterbakatan, kemampuan pembiayaan orang tua, dan
ketersediaan bantuan beasiswa.
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Lampiran – lampiran

1. Lampiran fotocopy raport kelas 3,4, dan 5.

2. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter / Puskesmas.
3. Surat keterangan tidak buta warna dari dokter / Puskesmas.
4. Surat rekomendasi dari guru penjaskes atau pelatih sekolah sepak bola.
5. Keterangan kecepatan lari 60 meter dari guru penjaskes atau pelatih SSB.
6. Video kecepatan lari.

- Video telah dikirim ke Whatsapp No : 085810855575

- Melalui No Hp :……………………………………
- Pada tanggal :
7. Video dribble skill.

- Video telah dikirim ke Whatsapp No : 085810855575

- Melalui No Hp :…………………………………..
- Pada tanggal :
8. Video passing skill.

- Video telah dikirim ke Whatsapp No : 085810855575

- Melalui No Hp :…………………………………..
- Pada tanggal :
9. Video agility ladder skill.

- Video telah dikirim ke Whatsapp No : 085810855575

- Melalui No Hp :………………………………….
- Pada tanggal :
10. Fotocopy / print out pembayaran formulir.
 FORMULIR PESERTA DIDIK
SMPIT TARUMA
Tahun Pelajaran 2018 / 2019

Pengiriman Formulir :
1. Formulir yang telah diisi, ditandatangani,
di-scan dan soft copy dikirimkan
melalui email : samba.taruma@gmail.com

2. Hardcopy dikirimkan ke alamat

Marketing Office SMPIT TARUMA
Ruko Symphony Blok HX1-8
Kota Harapan Indah Bekasi
Jawa Barat, Indonesia
17214.
Telp 021-2946 6987.