PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BALONG
Jl. Pemuda No.4A Balong
Telp. ( 0352 ) 371793E-mail : pkmbalong@yahoo.co.id

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS BALONG
NOMOR : 188.4/II.003/ 405.09.20/2016

TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

KEPALA PUSKESMAS BALONG

Menimbang : a. bahwa, dalam rangka pencapaian kinerja sesuai dengan

rencana yang disusun, semua pengelola harus memenuhi
prinsip akuntabilitas dalam menyelenggarakan kegiatan di
Puskesmas;

b. bahwa, dalam rangka mewujudkan akuntabilitas sebagai

bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam
melaksanakan upaya Puskesmas, Pimpinan dan/atau
penanggung jawab Upaya Puskesmas wajib melakukan
pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan
apabila meninggalkan tugas;
c. bahwa, sehubungan dengan butir a dan b tersebut di atas
perlu ditetapkan pendelegasian wewenang dalam suatu
Keputusan Kepala Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun

2004 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144);

3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Tenaga Kesehatan;

4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014

tentang Keperawatan;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama,
Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Praktik Mandiri Dokter
Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : PENDELEGASIAN WEWENANG;

KEDUA : Kepala Puskesmas maupun penanggung jawab program

dan pelayanan harus mendelegasikan wewenang kepada
pelaksana baik perawat maupun bidan yang bertugas di
unit pelayanan Puskesmas maupun di Pustu, Ponkesdes dan
Polindes apabila meninggalkan tugas;

KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud pada diktum

kesatu harus sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Apabila melaksanakan dinas luar harus menunjuk petugas

lain untuk melaksanakan tugas dan wewenang di
Puskesmas;
2. Dalam keadaan darurat (emergency) untuk penyelamatan
nyawa seseorang/ pasien dan tidak ada dokter ditempat
kejadian;
3. Perawat/bidan merupakan petugas kesehatan dari
Puskesmas yang ditempatkan di Puskesmas Pembantu dan
Ponkesdes dan harus melaksanakan program pemerintah
berupa pengobatan dasar sesuai dengan SOP;
4. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak
yang tidak dapat ditangani oleh dokter yang ada atau terjadi
KLB;
5. Dilaksanakan pada saat jam kerja pelayanan

KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Ponorogo
Pada tanggal : 5 Januari 2016

KEPALA PUSKESMAS BALONG

Dr.HERMANSYAH,MM
Pembina
NIP. 19681004 200212 1 004
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALONG
NOMOR : 188.4/II.003/ 405.09.20/2016
TANGGAL : 5 Januari 2016

SURAT PENDELEGASIAN
PELAYANAN PENGOBATAN DASAR DI PUSKESMAS BALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hermansyah,MM
NIP : 19681004 200212 1 004
Jabatan : Dokter Umum

Menyatakan bahwa dengan mempertimbangkan berbagai kondisi yang ada seperti :

1. Keterbatasan jumlah tenaga dokter;
2. Adanya tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau ijin;
3. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah pasien yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian luar biasa (KLB);

Maka untuk memperlancar pelayanan di Poliklinik, Pustu, polindes dan Ponkesdes, dokter
yang namanya tersebut di atas memberikan wewenang kepada paramedis seperti tersebut
dibawah ini untuk memberikan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan sesuai tupoksi
masing-masing ditempat kerjanya.

NO NAMA NIP/ NRPTT JABATAN TUGAS

1 Sutrisno 19791110 200903 1 004 Perawat Klinik umum
2 Suprihatin 19671119 199003 2 008 Perawat Klinik Lansia
3 Sunami 19681016 199003 2 005 Perawat Klinik Lansia
4 Neny Muljasih 19681104 199203 2 006 Perawat Klinik Imunisasi
5 Aprilia Kartika D 19730414 199203 2 002 Bidan Klinik KIA/KB
6 Jarwati 19721124 200604 2 012 Bidan Klinik KIA/KB
7 Komanda Irianto 19611221 198303 1 011 Perawat PUSTU
8 Binarmi 19620426 198703 2 008 Bidan PUSTU
9 Soimin 19670406 198903 1 013 Perawat PUSTU
10 Yuni Siswati 19730728 200012 2 002 Bidan PUSTU
11 Suprapti 19720622 200604 2 013 Bidan PUSTU
12 Budi Wahono 19771224 200604 1 019 Perawat PUSTU
13 Winarti 19680603 198903 2 009 Bidan Polindes
14 Erna Peniwati 19680728 199203 2 014 Bidan Polindes
15 Lasmiatun 19730717 199301 2 005 Bidan Polindes
16 Ita Yuliati 19750704 200801 2 012 Bidan Polindes
17 Lina Agus Tri W 19730804 200604 2 011 Bidan Polindes
18 Sumiati 19750114 200604 2 012 Bidan Polindes
19 Lilis Sulistyowati 19750119 200701 2 006 Bidan Polindes
20 Sundari 19680420 200604 2 006 Bidan Polindes
21 Sriyatun 19720719 200604 2 012 Bidan Polindes
22 Siti Mariyam 19741007 200604 2 019 Bidan Polindes
23 Maya Dewi Rossita 19761221 200701 2 011 Bidan Polindes
24 Yeni Susila K 19790619 200801 2 014 Bidan Polindes
25 Diana Martina Bidan PTT Polindes
26 Mega Prasasti 13.4.048.15912 Bidan PTT Polindes
27 Ernovi TW 13.4.048.15895 Bidan PTT Polindes
28 Damayanti L 13.4.350.0401 Bidan PTT Polindes
29 Elinda Dewi S 13.4.350.0411 Bidan PTT Polindes
 30 Tri Hartono Perawat Ponkesdes
31 Mahmudah Perawat Ponkesdes
32 Suhartini Perawat Ponkesdes
33 Erna Puji A Perawat Ponkesdes
34 Dwi Puji L Perawat Ponkesdes
35 Wahyu Eka S Perawat Ponkesdes
36 Mujiasri Perawat Ponkesdes
37 Sri Indarti Perawat Ponkesdes
38 Sri Wulandari Perawat Ponkesdes
39 Anik Wahyu Perawat Ponkesdes
40 Hartini Perawat Ponkesdes
41 Ratnasari Perawat Ponkesdes
42 Tutiana Perawat Ponkesdes
43 Muji Wulandari Perawat Ponkesdes

Uraian Tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi:

1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
4. Membuat terapi pengobatan

Demikian surat pendelegasian ini di buat, agar dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam
keterangan diatas. Apabila dalam perjalanan waktu ada hal – hal yang tidak sesuai akan
dilakukan koreksi.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Balong Dokter Pemberi Wewenang

 Dr.Hermansyah,MM Dr. Hermansyah,MM
NIP. 19681004 200212 1 004 NIP. 19681004 200212 1 004
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALONG
NOMOR : 188.4/II.003/405.09.../2016
TANGGAL : 5 Januari 2016

SURAT PENDELEGASIAN
PELAYANAN GIGI DI PUSKESMAS BALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Anita Riswita
NIP : 19700917 200501 2 008
Jabatan : Dokter Gigi

Menyatakan bahwa dengan mempertimbangkan berbagai kondisi yang ada seperti :

1. Keterbatasan waktu;
2. Keterbatasan jumlah tenaga dokter gigi;
3. Adanya tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau ijin;

Maka untuk memperlancar pelayanan di Poliklinik Gigi, dokter yang namanya tersebut di atas
memberikan kewenangan kepada paramedis gigi seperti tersebut di bawah ini untuk untuk
memberikan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan sesuai tupoksi masing-masing
ditempat kerjanya.

NO NAMA NIP/ NRPTT JABATAN TUGAS

1 Mugianto 19630719 198410 1 005 Perawat Gigi Klinik Gigi

Uraian tugas dan wewenang yang dilimpahkan meliputi :

1. Memeriksa pasien gigi
2. Mecabut Gigi susu
3. Mebersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

Demikian surat pendelegasian ini di buat, agar dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam
keterangan diatas. Apabila dalam perjalanan waktu ada hal – hal yang tidak sesuai akan
dilakukan koreksi.

Mengetahui

Kepala Puskesmas Balong Dokter Pemberi Wewenang

Dr.Hermansyah,MM Drg. Anita Riswita

NIP. 19681004 200212 1 004 NIP. 19700917 200501 2 008
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BALONG
NOMOR : 188.4/II.003/405.09.20/2016
TANGGAL : 5 Januari 2016

SURAT PENDELEGASIAN
PENGELOLAAN SARANA-PRASARANA DI PUSKESMAS BALONG

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Sri Rahayu
NIP : 19640407 198703 2 009
Jabatan : Koordinator Pengelola sarana dan prasarana

Menyatakan bahwa dengan mempertimbangkan berbagai kondisi yang ada seperti :

1. Keterbatasan jumlah tenaga khusus yang melakukan pengelolaan sarana-prasarana;
2. Banyaknya sarana pelayanan yang merupakan jaringan Puskesmas;

Maka untuk efektifitas dan efisiensi pengelolaan sarana-prasarana serta demi lancarnya
pelayanan di Puskesmas Balong, penanggung jawab sarana dan prasarana memberikan
wewenang kepada karyawan yang tersebut dibawah ini sebagai penanggung jawab
pelaksana yang berkaitan dengan sarana dan prasarana di Poliklinik, Pustu dan Polindes
atau Ponkesdes di tempat tugas masing-masing.

NO NAMA NIP/ NRPTT JABATAN TUGAS

1 Sutiwi 19660114 198803 2 008 Petugas Loket
Loket
2 Sutrisno 19791110 200903 1 004 Perawat Klinik umum
3 Sunami 19681016 199003 2 005 Perawat Klinik Lansia
4 drg. Anita Riswita 19700917 200501 2 008 Dokter Gigi Klinik gigi
5 Jarwati 19721124 200604 2 012 Bidan Klinik KIA
6 Neny Muljasih 19681104 199203 2 006 Perawat Klinik Imunisasi
7 Milka Ratna D 19701120 200003 2 004 Ahli Gizi Ahli Gizi
8 Kayatin 19660512 198801 2 002 KTU TU
9 Rebi A Apotik
10 Yessy Gudang Obat
11 Endang D 19720503 199503 2 003 Sanitarian Promkes
12 Slamet 19660606 198803 1 026 Perawat R. Rawat Inap
13 Haris Nur Patria 19770408 200312 1 011 Analys Laboratorium
14 Fina Fisioterapi Klinik Fisioterapi
15 Slamet 19660606 198803 1 026 Perawat UGD
16 Komanda I 19611221 1983031 011 Perawat PUSTU
17 Yuni Siswati 19730728 200012 2 002 Bidan PUSTU
18 Suprapti 19720622 200604 2 006 Bidan PUSTU
19 Sriyatun 19720719 200604 2 012 Bidan Polindes
20 Damayanti L 13.4.350.0401 Bidan PTT Polindes
21 Mega Prasasti 13.4.048.15912 Bidan PTT Polindes
22 Ita Yuliati 19750704 200801 2 012 Bidan Polindes
23 Maya Dewi R 19761221 200701 2 011 Bidan Polindes
24 Siti Mariyam 19741007 200604 2 019 Bidan Polindes
25 Lilis S 19750119 200701 2 006 Bidan Polindes
26 Winarti 19680603 198903 2 009 Bidan Polindes
27 Erna Peniwati 19680728 199203 2 014 Bidan Polindes
28 Elinda Dewi S 13.4.350.0411 Bidan PTT Polindes
 29 Sundari 19680420 200604 2 006 Bidan Polindes
30 Diana M Bidan PTT Polindes
31 Sumiyati 19750114 200604 2 012 Bidan Polindes
32 Lina Agus 19730804 200604 2 011 Bidan Polindes
33 Ernovi TW 13.4.048.15895 Bidan PTT Polindes
34 Lasmiatun 19730717 199301 2 005 Bidan Polindes
35 Yeni Susila K 19790619 200801 2 014 Bidan Polindes

Demikian surat pendelegasian ini di buat, agar dilaksanakan sebagaimana tertuang dalam
keterangan diatas. Apabila dalam perjalanan waktu ada hal – hal yang tidak sesuai akan
dilakukan koreksi.

Mengetahui Tanggal,

Kepala Puskesmas Balong Koordinator Sarana dan Prasarana

Dr.Hermansyah,MM Sri Rahayu

NIP. 19681004 200212 1 004 NIP. 19640407 198703 2 009