PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jalan. Kusuma Bangsa No. 1B Rt. 18 Samarinda Telp. (0541) 732910

SURAT PERMOHONAN IZIN KELUAR KANTOR

Nomor : /UMUM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Mengajukan izin/memberitahukan keluar kantor untuk keperluan :
............................................................................................................................................
Hari/tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................ sampai dengan .....................
Demikian untuk diketahui.
Samarinda, .................................. 2019
Mengetahui/Menyetujui,
PJ.Instalasi/Ka.Urusan/Ka.Seksi/Ka.SubBag Hormat saya,

.................................................. ..................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR

DINAS KESEHATAN
RSUD KORPRI PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jalan. Kusuma Bangsa No. 1B Rt. 18 Samarinda Telp. (0541) 732910

SURAT PERMOHONAN IZIN KELUAR KANTOR

Nomor : /UMUM/ /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
Jabatan : ........................................................................
Mengajukan izin/memberitahukan keluar kantor untuk keperluan :
............................................................................................................................................
Hari/tanggal : ........................................................................
Pukul : ........................ sampai dengan .....................
Demikian untuk diketahui.
Samarinda, .................................. 2019
Mengetahui/Menyetujui,
PJ.Instalasi/Ka.Urusan/Ka.Seksi/Ka.SubBag Hormat saya,

.................................................. ..................................................
NIP. .......................................... NIP. ..........................................
 FORMULIR PERTUKARAN JADWAL DINAS DAN PERUBAHAN JADWAL
JADWAL DINAS JADWAL DINAS
NO NAMA PETUGAS NAMA PENGGANTI TEMPAT TUGAS TANGGAL ALASAN
SEBENARNYA PENGGANTI
1
2
3
4
5
Samarinda, ………………..……………….201
Penanggung Jawab…………….. Ka. Seksi…………………………… Yang Membuat Laporan,

…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

NIP ………………………………….. NIP ………………………………….. NIP …………………………………..

NB : - Pertukaran dinas hanya dapat dilakukan dengan sesama petugas shift

- Surat pertukaran dinas harus masuk di kepegawaian di bawah tanggal 25 setiap bulannya

FORMULIR PERTUKARAN JADWAL DINAS DAN PERUBAHAN JADWAL

JADWAL DINAS JADWAL DINAS
NO NAMA PETUGAS NAMA PENGGANTI TEMPAT TUGAS TANGGAL ALASAN
SEBENARNYA PENGGANTI
1
2
3
4
5
Samarinda, ………………..……………….201
Penanggung Jawab…………….. Ka. Seksi…………………………… Yang Membuat Laporan,

…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

NIP ………………………………….. NIP ………………………………….. NIP …………………………………..

NB : - Pertukaran dinas hanya dapat dilakukan dengan sesama petugas shift

- Surat pertukaran dinas harus masuk di kepegawaian di bawah tanggal 25 setiap bulannya