ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

R
DENGAN SSJ (SINDROM STEVEN JOHNSON)
DI RUANG EDELWAIS RSUD BANYUMAS

Nama Kelompok : Kelompok 1

Tanggal Praktik : 6 JANUARI 2020-1 FEBRUARI 2020
Tempat Praktik : Ruang Edelwais RSUD Banyumas

I. BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : An.R
Umur : 12 Tahun
Status Kesehatan : Sakit
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Suku Bangsa : Indonesia
Status perkawinan : Belum kawin
Golongan Darah :-
Tanggal Masuk : 6 januari 2020
Tanggal Pengkajian : 8 januari 2020
Diagnosa Medis : Sindrom Stevens Jhonson
No. CM : 897xxx
Alamat : Jatilawang

B. Penanggung Jawab Pasien / Keluarga Terdekat

Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dengan pasien : Ibu
Alamat : Jatilawang
C. Riwayat kesehatan :
1) Keluhan utama
Pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit demam, berobat ke puskesmas kemudian diberi
obat. 2 hari sebelum masuk rumah sakit muncul bercak merah diseluruh badan ,lecet
bibir,mata dan dikemaluannya juga.
2) Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan diseluruh badannya kulitnya mengelupas dan merasa gatal
3) Riwayat penyakit dahulu
Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit terdahulu pada pasien
4) Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang sama seperti pasien

D. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda-tanda Vital
TD : 120/70 mmHg
HR: 88 x/mnt
RR: 20 x/mnt
S : 36,8 C

2. Kepala dan Leher

Yang Dikaji
Bentuk Bulat / Simetris
Rambut Hitam
Mata Simetris , Normal
Telinga Simetris , Normal
Hidung Simetris
Mulut Mukosa bibir kering
Leher Normal

3. Jantung
Inspeksi Bentuk dada simetris
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Suara redup
Auskultasi Terdengar s1/s2
 4. Paru – paru
Ispeksi Bentuk thorak normal, dada simetris
Palpasi Vocal vemitus kanan kiri teraba sama
Perkusi Terdengar bunyi sonor
Auskultasi Tidak ada suara ronkhi

5. Abdomen
Inspeksi Bentuk simetris
Perkusi Bunyi timpani
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi Bising usus
6. Ekstermitas
-Ekstermitas atas

Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
- - - + - - - +

-Ekstermitas bawah
Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
- - - + - - - +
Sistem integumen
Warna kulit Turgor Mukosa bibir Capilar refil Kelainan
Sawo matang Jelek Kering <2 detik

E. Pola Pengkajian Fungsional Gordon

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan itu penting dan harus selalu dijaga
2. Pola nutrisi dan metabolic
a. Antropometri
- Pasien mengatakan makan bubur nasi ½ piring 3x sehari
BB : 32kg TB : 145 cm
IMT(Indeks masa tubuh)
IMT : 32kg/145 cm
: 15,2
b. Biokimia
Hb : 14.0 g/Dl
c. Penampilan fisik
Pasien terlihat lemas

3. Pola eliminasi
- Pola eliminasi pasien lancar
BAB 2x sehari
BAK 4x sehari

4. Pola aktivitas dan latihan

Tanggal Mandi Menggosok gigi Memotong Keramas
kuku
- + - -
Status mobilisasi
Duduk Berdiri Jalan
+ + +

5. Pola tidur dan istirahat

- Pasien mengatakan selama dirawat di rs susah tidur, tidur hanya 4-5 jam sehari jika dirumah
pasien tidur 7-8 jam sehari sebelum sakit.
6. Pola perseptual
- Pasien tidak mengalami halusinasi
7. Pola persepsi diri
Konsep diri
Citra tubuh : Pasien takut jika sakitnya tidak sembuh
Identitas diri : Kepercyaan diri pasien menurun
Peran diri : Pasien mengatakan perannya sebagai anak
Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat sembuh
Harga diri : Harga diri pasien menurun
8. Pola peran hubungan
Pasien dalam keluarga tidak ada masalah, di lingkungan masyarakat juga bisa berbaur dengan
teman-temannya.
9. Sistem nilai dan keyakinan
- Pasien beragama islam dan percaya kepada Allah
10. Pola manajemen koping stres
Koping : Pasien mengatakan jika menghadapi masalah cerita dengan ibunya.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien kesembuhannya atas izin Allah SWT
* Sistem imunitas
Alergi :-obat guaifenesim
-amoxilin
-pct
* Terapi medis
- Betadine obat kumur
- Salep kulit gentamicin
- Inj. Cefriaxone
A. Analisa data
No. Data Etiologi Problem
1. DS :
· Pasien mengatakan
diseluruh tubuhnya gatal
dan mengelupas
DO : Penyakit imun syndrom
Kerusakan integritas kulit
· Diseluruh tubuh pasien steven johnson
terlihat bercak-bercak
hitam dan sudah ada yang
mengelupas

DS :
Pasien mengatakan
selama diRS hanya tidur
4-5 jam
2. Gangguan pola tidur Halangan lingkungan
DO :
Pasien terlihat jarang
tidur dirumah sakit

DS :
· Pasien mengatakan
malu dengan kondisi
Penyakit imun sydrom
3 tubuhnya saat ini Gangguan citra tubuh
steven johnson

DO : -
·
INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan
1 Kerusakan integritas kulit
2 Gangguan pola tidur
NOC NIC
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengecekan Kulit
selama 2x24 jam diharapankan masalah dapat teratasi 1.1 Amati
NOC : Integritas Jaringan Kulit & Membran Mukosa warna ,kehangatan ,bengkak ,pulsasi ,tekstur ,ede
INDIKATOR IR ER ma ,dan ulserasi pada ekstermitas
Suhu kulit 3 4 1.2 Monitor suhu warna dan kulit
Lesi pada kulit 1 4 1.3 Periksa pakaian yang terlalu ketat
Pengelupasan kulit 3 4 1.4 Ajarkan anggota keluarga pemberi asuhan
Ket: 1. Sangat terganggu mengenai tanda-tanda kerusakan kulit dengan
2. banyak terganggu tepat
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Tidur
selama 2x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi 2.1 Tentukan pola tidur dan aktivitas pasien
NOC : Tidur 2.2 Perkirakan tidur / siklus bangun pasien
INDIKATOR IR ER didalam perawatan perencanaan
Jam tidur 3 4 2.3 Jelaskan pentingnya tidur yang cukup selama
Tempat tidur yang nyaman 3 4 terkena penyakit
Tidur yang tidak tepat 2 4 2.4 Monitor / catat pola tidur dan jumlah jam tidur
Ket: 1. Sangat terganggu pasien
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
3 Gangguan Citra Tubuh Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Peningkatan Citra tubuh
selama 2x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi 3.1 Kaji secara verbal dan non verbal respon
NOC : Citra Tubuh pasien terhadap tubuhnya
INDIKATOR IR ER 3.2 Monitor frekuensi mengkritik dirinya
Mampu mengindentifikasi 3 4 3.3 Jelaskan cara pengobatan, perawatan,
kekuatan personal kemajuan dan prognosis penyakit
Mendeskripsikan secara faktual 3 4 3.4 Dorong pasien mengungkapkan perasaannya
perubahan tubuhnya
Mempertahankan interaksi 3 4
sosial
Ket: 1. Sangat terganggu
2. banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. sedikit terganggu
5. tidak terganggu
IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam DX Kep Implementasi Evaluasi Paraf

1. Kerusakan integritas -Mengamati warna pada ekstremitas S: Pasien mau dikaji
kulit O: Kulit terdapat bercak-bercak kehitaman

S: Pasien mengatakan kulitnya gatal

-Memonitor suhu dan kulit O: S: 36,7 C . Kulit terdapat bercak-bercak
kehitaman

2. Gangguan pola tidur -Menentukan pola tidur pasien S: Pasien mengatakan tidur 4-5 jam
O: Pasien jarang tidur

3. Gangguan citra tubuh -Membantu pasien untuk mengungkapkan S: Pasien merasa malu dengan kondisi
perasaannya tubuhnya saat ini karena terkena penyakit
O: Pasien nampak murung

EVALUASI

No Tgl/jam Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) Paraf

1 Kerusakan Integritas Kulit S: Pasien mengatakan seluruh tubuhnya merasa gatal dan kulitnya
mengelupas
O: Diseluruh tubuh pasien terdapat bercak-bercak hitam dan
mengelupas
A:
INDIKATOR IR ER
Suhu kulit 4 4
Lesi pada kulit 2 4
Pengelupasan kulit 3 4
 P: Lanjutkan intervensi kerusakan integritas kulit
2 Gangguan Pola Tidur S: Pasien mengatakan selama di rumah sakit hanya tidur 4-5 jam
O: Pasien terlihat jarang tidur dirumah sakit

A:
INDIKATOR IR ER
Jam tidur 4 4
Tempat tidur yang nyaman 3 4
Tidur yang tidak tepat 3 4

P: Lanjut dan pertahankan intervensi gangguan pola tidur

3 Gangguan Citra Tubuh S: Pasien mengatakan malu dengan kondisi tubuhnya saat ini
O: -

A:
INDIKATOR IR ER
Mampu mengidentifikasi kekuatan 3 4
personal
Mendiskripsikan secara faktual perubahan 3 4
tubuhnya
Mempertahankan interaksi sosial 3 4

P: Lanjutkankan intervensi gangguan citra tubuh