DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

UPTD PUSKESMAS TRIDAYASAKTI

Jl. Sentosa Desa Tridayasakti Kecamatan Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi-Kode Pos 17518

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB

NO : 800/ /PKM-TRD/VI/2018

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini

1. NAMA : Ajat Jatnika, SKM

NIP : 19760110 199903 1 003
PANGKAT/GOL : Penata, III/c
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tridayasakti
2. NAMA : Diah Nurhayati, AMKeb
NIP : 19730316 199203 2 002
PANGKAT/GOL : Penata, III/c
JABATAN : Ka. Subbag TU
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tridayasakti

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa jumlah pegawai/PNS Aktif sudah sama dengan data yang ada di Daftar Gaji bulan
…………….. 2018.
2. Bahwa data yang ada di Daftar Gaji bulan …………… 2018 tidak terdaftar pegawai
pensiun, pegawai meninggal, pegawai cuti diluar tanggungan Negara, pegawai pindah
keluar daerah, pegawai yang melaksanakan tugas belajar dan pegawai yang menjalani
hukuman/disiplin pegawai (Formulir terlampir).
3. Bersedia apabila ada pegawai/PNS yang terdapat di poin 2 diatas masih namanya
terdaftar di Daftar Gaji segera menyampaikan secara pro aktif data pegawai yang
dimaksud ke Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bekasi dengan
membawa dokumen pendukung lainnya untuk dilakukan pencetakan ulang Daftar gaji.
4. Bahwa data dan nama pegawai/PNS yang ada di Daftar Gaji bulan ……………… 2018
sudah sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
siapapun. Kami siap bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari data yang terdapat di
Daftar Gaji yang disampaikan dapat mengakibatkan kerugian Negara serta bersedia dikenakan
sanksi baik secara administratif maupun secara hukum yang berlaku.

Bekasi, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tridayasakti Ka. Subbag TU

AJat Jatnika, SKM Diah Nurhayati, AMKeb

NIP. 19760110 199903 1 003 NIP. 19730316 199203 2 002
Lampiran Surat Keterangan :

SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

UPTD Puskesmas Tridayasakti

Bulan : Juni 2018

No Keterangan Total Keterangan

1 Data PNS Aktif 16
2 Data PNS yang meninggal -
3 Data PNS Pensiun -
4 Data PNS yang pindah ke luar daerah -
5 Data PNS yang masuk dari daerah lain -
6 Data PNS yang melaksanakan cuti haji -
7 Data PNS yang melaksanakan cuti melahirkan -
8 Data PNS Cuti diluar tanggungan Negara -
9 Data PNS yang melaksanakan tugas belajar -
10 Data PNS yang mengalami hukuman/disiplin -
pegawai

Jumlah 16

Catatan :

1. Data diatas harap diisi sesuai dengan keadaan jumlah pegawai setiap bulannya.
2. Untuk point (2) s.d (10) diatas melampirkan foto copy dokumen pendukung lainnya.
3. Melampirkan nama-nama pegawai yang masih aktif.

Bekasi, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tridayasakti

Ajat Jatnika, SKM

NIP. 19760110 199903 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI
UPTD PUSKESMAS TRIDAYASAKTI
Jl. Sentosa Desa Tridayasakti Kecamatan Tambun Selatan
Kabupaten Bekasi-Kode Pos 17518

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB

NO : 800/ /PKM-TRD/VI/2018

Kami Yang bertanda tangan di bawah ini

1. NAMA : Ajat Jatnika, SKM

NIP : 19760110 199903 1 003
PANGKAT/GOL : Penata, III/c
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tridayasakti
2. NAMA : Diah Nurhayati, AMKeb
NIP : 19730316 199203 2 002
PANGKAT/GOL : Penata, III/c
JABATAN : Ka. Subbag TU
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tridayasakti

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab penuh atas hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa jumlah pegawai/PNS Aktif sudah sama dengan data yang ada di Daftar TPP bulan
………………. 2018
2. Bahwa data yang ada di Daftar TPP bulan …………….. 2018 tidak terdaftar pegawai
pensiun, pegawai meninggal, pegawai cuti diluar tanggungan Negara, pegawai pindah
keluar daerah, pegawai yang melaksanakan tugas belajar dan pegawai yang menjalani
hukuman/disiplin pegawai (Formulir terlampir).
3. Bersedia apabila ada pegawai/PNS yang terdapat di poin 2 diatas masih namanya
terdaftar di Daftar TPP segera menyampaikan secara pro aktif data pegawai yang
dimaksud ke Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bekasi dengan
membawa dokumen pendukung lainnya untuk dilakukan pencetakan ulang Daftar TPP.
4. Bahwa data dan nama pegawai/PNS yang ada di Daftar TPP ……………. 2018 sudah
sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
siapapun. Kami siap bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari data yang terdapat di
Daftar Gaji/TPP yang disampaikan dapat mengakibatkan kerugian Negara serta bersedia
dikenakan sanksi baik secara administratif maupun secara hukum yang berlaku.

Bekasi, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tridayasakti Ka. Subbag TU

Ajat Jatnika, SKM Diah Nurhayati, AMKeb

NIP. 19760110 199903 1 003 NIP. 19730316 199203 2 002
Lampiran Surat Keterangan :

SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Bekasi

UPTD Puskesmas Tridayasakti

Bulan : Juni 2018

No Keterangan Total Keterangan

1 Data PNS Aktif 16
2 Data PNS yang meninggal -
3 Data PNS Pensiun -
4 Data PNS yang pindah ke luar daerah -
5 Data PNS yang masuk dari daerah lain -
6 Data PNS yang melaksanakan cuti haji -
7 Data PNS yang melaksanakan cuti melahirkan -
8 Data PNS Cuti diluar tanggungan Negara -
9 Data PNS yang melaksanakan tugas belajar -
10 Data PNS yang mengalami hukuman/disiplin -
pegawai

Jumlah 16

Catatan :

1. Data diatas harap diisi sesuai dengan keadaan jumlah pegawai setiap bulannya.
2. Untuk point (2) s.d (10) diatas melampirkan foto copy dokumen pendukung lainnya.
3. Melampirkan nama-nama pegawai yang masih aktif.

Bekasi, 30 Juni 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tridayasakti

Ajat Jatnika, SKM

NIP. 19760110 199903 1 003