FAKULTAS ILMU KOMUNIKASI UNIVERSITAS GUNADARMA

Laboratorium/Studio Televisi Fakultas Ilmu Komunikasi Gunadarma

Jl. Akses Kelapa Dua, Cimanggis Depok
lab.komunikasi.tv@gmail.com

Surat Peminjaman Peralatan

Sehubungan dengan kegiatan perkuliahan Universitas Gunadarma ataupun kegiatan lain. Dengan
ini kami memohon izin meminjam peralatan fasilitas laboratorium komunikasi sebagai berikut:
Nama Program :

Hari/Tanggal :

Pemohon :

NPM/NIP :

Jurusan :

No Telephone :

Adapun Peralatan yang kami pinjam sebagai berikut:

1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Kami bertanggung jawab atas semua kerusakan / kehilangan peralatan selama peminjaman dan
bersedia memperbaiki/mengganti dengan peralatan serupa serta akan menepati kurun waktu
peminjaman seperti batas waktu yang sudah tertera diatas.

Depok, … - … - 20..

Menyetujui

Koordinator Laboratorium Pemohon

(…………………….……………..) (…………………….……………..)

Mengetahui

Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Ir. Kiayati Yusriyah MM., Mikom