Hal : Permohonan Izin melakukan Riset Bengkulu, 6 November 2020

Kepada Yth
Kepala Laboratorium Teknik Mesin
Fakultas Teknik Universitas Bengkulu
c.q. Koordinator LKE (sebutkan nama lab yang dituju)
di
Tempat
Dalam rangka menyelesaikan tugas Akhir (Skripsi) yang
berjudul ....................................................... ( Dibold), saya yang bertanda tangan di bawah
ini, bermaksud melakukan riset di Laboratorium ............... (sebutkan nama lab nya) :

Nama :

NPM :

No HP :

Pembimbing : 1.

2.

Riset tersebut akan dilaksanakan pada tanggal 10 November s/d 12 November 2020. Alat
(apparatus) yang akan digunakan adalah :

1. ....
2. ...
3. ..

Saya dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab sepenuhnya apabila terjadi
kerusakan terkait dengan penggunaan alat yang tidak sesuai prosedur maka yang
bersangkutan harus bertanggung jawab sepenuhnya dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka wajib mengganti peralatan tersebut.

Demikian permohonan izin ini disampaikan, atas perhatiannya dan perkenaan Bapak,
diucapkan terima kasih

Mengetahui Pemohon

Dosen Pembimbing

Nama Nama
NIP NPM