KEPALA DAERAH ....

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ....
KEPUTUSAN KEPALA DAERAH ....
NOMOR ..../TAHUN ....

TENTANG

PENETAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)
PADA ……… (diisi nama UPT)
DI WILAYAH KERJA DINAS …….

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DAERAH ....,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Penilaian Usulan

Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah telah direkomendasikan ……… (diisi nama
UPT) menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
b. bahwa sesuai ayat (1) pasal 49 Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan
Umum Daerah, hasil penilaian sebagaimana dimaksud
pada huruf a digunakan sebagai dasar penetapan status
Badan Layanan Umum Daerah pada ……… (diisi nama
UPT) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
pada ……… (diisi nama UPT) dengan Keputusan Kepala
Daerah.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor .... tentang Pembentukan Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ....;
2. Undang-Undang Nomor ..... Tahun .... tentang ......
(diisikan UU tentang bidang UPT, misal kesehatan)
3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negera Tahun 2003 Nomor
47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4286);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Tahun 2004
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4355);
5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang
Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 66,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4400);
6. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran
 2

Negara Republik Indonesia Nomor 5587), Sebagaimana

telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang –
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
7. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang
Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran lndonesia Nomor 4438);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negera Republik Indonesia Nomor
4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan
Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5340);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 5165);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6322);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Tahun
2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Indonesia Nomor
6178);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang
Laporan Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah
(Lembaran Negara Tahun 2006 Nomor 25, Tambahan
Lembaran Indonesia Nomor 4614);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang
Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah,
Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Indonesia Nomor 4737);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
 3

sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Tahun 2011
Nomor 310);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 1213);
16. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .... Nomor ..
Tahun .... tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten .... Tahun .... Nomor ....
Seri ..);
17. Peraturan Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota .... Nomor
.... Tahun .... tentang Organisasi Pemerintahan Daerah
dan Pembentukan Organisasi Perangkat Daerah
(Lembaran Daerah Kabupaten .... Tahun .... Nomor .. Seri
..);
17. Peraturan Kepala Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota ....
Nomor .. Tahun .... tentang Pembentukan ……… (diisi
nama UPT)

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU : Penetapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum Daerah pada ……… (diisi nama UPT).
KEDUA : Status BLUD sebagaimana DIKTUM KESATU diberikan
seluruh fleksibilitas sebagaimana diatur dalam Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan
Layanan Umum Daerah.
KETIGA : Segala biaya yang diperlukan untuk kelancaran
pelaksanaan Penetapan Penerapan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum pada ……… (diisi nama
UPT), dibebankan kepada Anggaran Dinas ....
Provinsi/Kabupaten/Kota .... Tahun Anggaran .....
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terjadi kesalahan dalam penetapan ini, akan dilakukan
perbaikan sebagaimana mestinya.

PETIKAN : disampaikan kepada masing-masing yang berkepentingan

untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
4

Ditetapkan di ....
pada tanggal

KEPALA DAERAH …………….,

ttd

NAMA KEPALA DAERAH