KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM PENDAFTARAN UJIAN TUGAS AKHIR

Yth. Kasie Tata Usaha

u.p. Koordinator Pendidikan
Fak. Keperawatan Universitas Jember

Dengan ini, saya mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Jember:

Nama : REFINA NUR ASTRITYAWATI
NIM : 142310101010
Judul Tugas Akhir :HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN
KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMER
Mengajukan dengan hormat permohonan untuk melaksanakan Ujian Tugas Akhir yang akan
saya laksanakan pada:
Hari / tanggal :........................................................................................................................
Jam :.......................................................................................................................
Tempat :.......................................................................................................................
Telah konfirmasi dan mendapatkan persetujuan dari:
Tanda Tangan
Nama / NIP Sebagai
Kesediaan Menguji
Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J Pembimbing I
NIP 19811028 200604 2 002 (DPU)

Ns. Jon Hafan S, M.Kep.,Sp.Kep.MB Pembimbing II

NIP 19840102 201504 1 002 (DPa)

Penguji I

Penguji II

Demikian pengajuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember,............................................
Komisi Bimbingan, Mahasiswa,

(Ns. Retno Purwandari, S.Kep.,M.Kep) (Refina Nur Astrityawati)

NIP 198203142006042002 NIM 142310101010
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (1)

Identitas Mahasiswa

Nama : REFINA NUR ASTRITYAWATI

NIM : 142310101010

Program Studi : SARJANA KEPERAWATAN

Fakultas : KEPERAWATAN

Tgl Pelaksanaan :

Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN

KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

No Persyaratan Ada Tidak Ada Keterangan

1 Bukti Transkip Nilai (semua nilai
harus sudah keluar)
2 Bukti Konsultasi Minimal 3 Kali
3 Bukti Acc Sidang dari DPU & DPA
4 Bukti Telah Melakukan
Penelitian/Keterangan dari DPU
Sudah Melakukan Penelitian
5 Bukti TOEFL Minimal 450
6 Bukti Cek Plagiasi (Lampiran Hasil
Cek Turnitin)

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

FORM KELENGKAPAN SIDANG TUGAS AKHIR (2)

Identitas Mahasiswa

Nama : REFINA NUR ASTRITYAWATI

NIM : 142310101010

Program Studi : SARJANA KEPERAWATAN

Fakultas : KEPERAWATAN

Tgl Pelaksanaan :

Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN

KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SAYA TELAH UPLOAD SEMUA BERKAS
YANG DI BUTUHKAN UNTUK SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJASAH (SKPI)

Mengetahui
Koordinator Kemahasiswaan, Jember,………………………………..

(Rizki Amaludin, S.E) (Refina Nur Astrityawati)

NRP. 7600 10268 NIM. 142310101010
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

SURAT PERNYATAAN PROFESI NERS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : REFINA NUR ASTRITYAWATI
NIM : 142310101010
Tempat / Tanggal Lahir : JEMBER, 28 JULI 1996
Alamat Asal : JLN DHARMAWANGSA RT 02/RW 03, KALIWINING-RAMBIPUJI
No. KTP : 3509136807960003
Nama Orang Tua : SUTRIS – SUWATI NUR DIANINGSIH

Menyatakan dengan sungguh-sungguh atas kehendak sendiri bahwa saya menyatakan untuk
mengikuti / sementara menunda mengikuti / tidak mengikuti* Profesi Ners di Fakultas
Keperawatan Universitas Jember.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan apabila penyataan
ini tidak dapat saya penuhi saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan yang berlaku

Jember,...........................................
Dosen Pembimbing Utama, Mahasiswa,

(Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J) (Refina Nur Astrityawati)

NIP 19811028 200604 2 002 NIM 142310101010

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP 19820314 200604 2 002

Keterangan : *Coret yang tidak perlu

 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING UTAMA (DPU) LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama : Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J

NIP : 19811028 200604 2 002

Identitas Mahasiswa

Nama : Refina Nur Astrityawati

NIM : 142310101010
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN
KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER
No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total Nilai
(0-4) (NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Utama,

(Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J)

NIP. 19811028 200604 2 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

PENILAIAN DOSEN PEMBIMBING ANGGOTA (DPa) LAPORAN HASIL SKRIPSI

Identitas Penilai
Nama : Ns. Jon Hafan S, M.Kep.,Sp.Kep.MB
NIP : 19840102 201504 1 002
Identitas Mahasiswa

Nama : Refina Nur Astrityawati

NIM : 142310101010
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN
KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

No Aspek yang Dinilai Nilai Bobot Total Nilai

(0-4) (NxB)
1 Keaslian Data (tidak ada manipulasi data) 30
2 Mengikuti saran/masukan pembimbing 15
3 Melakukan kontrak waktu untuk
10
bimbingan
4 Menghormati pembimbing 10
5 Jujur 15
6 Berkonsultasi secara ajeg 10
7 Mematuhi SOP (alur penelitian) Sesuai
10
Buku Pedoman
TOTAL 100

Nilai yang diperoleh = Total Nilai (NxB) x 100

400

= …………………………………………

Dosen Pembimbing Anggota,

(Ns. Jon Hafan S, M.Kep.,Sp.Kep.MB)

NIP. 19840102 201504 1 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

BERITA ACARA SIDANG SKRIPSI

Pada hari ini, tanggal :

Pukul :
Tempat :
Telah dilaksanakan Sidang Skripsi Mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas
Jember :
Nama : Refina Nur Astrityawati
NIM : 142310101010
Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA
DENGAN KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI
WILAYAH KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

Keputusan Dewan Penguji:

Bagian Keterangan
Bagian Awal
Judul
Abstrak
Ringkasan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I
a. Latar Belakang
b. Rumusan Masalah
c. Tujuan
d. Manfaat
e. Keaslian Penelitian
Bab 2

a. Tinjauan Pustaka
b. Kerangka Teori

Bab 3

a. Kerangka Konsep
b. Hipotesa

Bab 4

a. Desain Penelitian
b. Populasi
c. Sampel
d. Tempat
e. Waktu
f. Definisi Operasional
g. Pengumpulan Data
h. Pengolahan Data
i. Etika Penelitian

Hasil

Pembahasan

Kesimpulan & Saran

Daftar Pustaka

Kuesioner

Informed Concern

Menyetujui Tim Penguji :

Nama dan NIP Sebagai Tanda Tangan
Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J
DPU
NIP. 19811028 200604 2 002
Ns. Jon Hafan S, M.Kep.,Sp.Kep.MB
DPA
NIP. 19840102 201504 1 002
Ns. Nur Widayati, MN
PENGUJI I
NIP. 19810610 200604 2 002
Ns. Muhammad Zulfatul A’la, S.Kep.,M.Kep
PENGUJI II
NIP. 19880510 201504 1 002

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

REKAP PENILAIAN SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama : Refina Nur Astrityawati

NIM : 142310101010
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN
KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER

Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Penguji I 20%

2 Penguji II 20%

3 Dosen Pembimbing Utama 35%

4 Dosen Pembimbing Anggota 25%

TOTAL NILAI

NILAI AKHIR :

Dosen Pembimbing Utama, Dosen Pembimbing Anggota,

(Ns. Erti I Dewi, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep.J) (Ns. Jon Hafan S, M.Kep.,Sp.Kep.MB)

NIP. 19811028 200604 2 002 NIP. 19840102 201504 1 002

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Kalimantan 37 Telp./ Fax. (0331) 323450 Jember

NILAI AKHIR SIDANG HASIL SKRIPSI

Identitas Mahasiswa

Nama : Refina Nur Astrityawati

NIM : 142310101010
Program Studi : Sarjana Keperawatan
Fakultas : Keperawatan
Tgl Pelaksanaan :
Judul Skripsi : HUBUNGAN DUKUNGAN EMOSIONAL KELUARGA DENGAN
KESEJAHTERAAN PSIKOLOGIS PADA KLIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER
Hasil Penilaian:
No Penilai Nilai (N) Bobot (B) NxB

1 Seminar Proposal 40%

2 Sidang Hasil 60%

TOTAL NILAI

KEPUTUSAN NILAI :

HASIL AKHIR : LULUS / TIDAK LULUS*

Mengetahui
Ketua Komisi Bimbingan,

(Ns. Retno Purwandari, M.Kep)

NIP. 19820314 200604 2 002
Keterangan : *Coret yang tidak Perlu