Anda di halaman 1dari 1

NO.

RM
RSUD Dr. Soedarso

Nama : ..................................................... Tgl. Lahir : ........................................


PENGKAJIAN FUNGSIONAL
ADL. BARTER INDEX
Jenis Kelamin : ..................................................... Ruangan : ................... Kelas .............

NILAI SKOR

SEBELUM SAKIT

SAAT PULANG
RUMAH SAKIT

MINGGU KE II
SAAT MASUK

MINGGU KE I
NO FUNGSI SKOR KONDISI

Tanggal
Mengendalikan 1 Kadang tak terkendali (1 kali seminggu)
1 rangsang defeksi
(mengontrol BAB) 2 Mandiri
0 Inkontinen dan pakai kateter
Mengendalikan
2 rangsang berkemih 1 Kadang tak terkendali (maximal 1 x 24 jam )
(mengontrol BAK)
2 Mandiri
Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang laing
3 (cuci muka,sisir
rambut, gosok gigi) 1 Mandiri
Penggunaan toilet 0 Tergantung pertolongan orang laing
masuk/keluar
Perlu pertolongan pada beberapa aktifitas,tapi aktifitas lain
(melepas,pakaian 1
4 bisa mengerjakan sendiri
celana,
menyeka,menyiram 2 Mandiri
)
0 Tidak mampu
Perlu bantuan memotong
5 Makan 1
makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Pindah tempat dari 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
6 berbaringan ke
duduk 2 Bantuan minimal, 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu

Mobilisasi atau 1 Bisa mobilitas dengan kursi roda


7
berjalan 2 Berjalan dengan bantuan 1 orang / walker
3 Mandiri
0 Tergantung orang laing
Berpakakaian /
8 1 Sebagian di bantu, misal mengancing baju
memakai baju
2 Mandiri
9 0 Tidak mampu
Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10 Mandi 0 Tergantung orang laing
1 Mandiri

Total skor

Paraf

Nama petugas (Dokter/Perawat/OT/FT)


Keterangan skor
9-11 : Ketergantungan sebagian. Catatan : Skor ≤ 8
5 - 6 : Ketergantungan berat Kebagian rehabilitas
0 - 4 : Ketergantungan penuh Medik

Anda mungkin juga menyukai