RM
RSUD Dr. Soedarso
NILAI SKOR
SEBELUM SAKIT
SAAT PULANG
RUMAH SAKIT
MINGGU KE II
SAAT MASUK
MINGGU KE I
NO FUNGSI SKOR KONDISI
Tanggal
Mengendalikan 1 Kadang tak terkendali (1 kali seminggu)
1 rangsang defeksi
(mengontrol BAB) 2 Mandiri
0 Inkontinen dan pakai kateter
Mengendalikan
2 rangsang berkemih 1 Kadang tak terkendali (maximal 1 x 24 jam )
(mengontrol BAK)
2 Mandiri
Membersihkan diri 0 Butuh pertolongan orang laing
3 (cuci muka,sisir
rambut, gosok gigi) 1 Mandiri
Penggunaan toilet 0 Tergantung pertolongan orang laing
masuk/keluar
Perlu pertolongan pada beberapa aktifitas,tapi aktifitas lain
(melepas,pakaian 1
4 bisa mengerjakan sendiri
celana,
menyeka,menyiram 2 Mandiri
)
0 Tidak mampu
Perlu bantuan memotong
5 Makan 1
makanan
2 Mandiri
0 Tidak mampu
Pindah tempat dari 1 Perlu banyak bantuan untuk duduk (2 orang)
6 berbaringan ke
duduk 2 Bantuan minimal, 1 orang
3 Mandiri
0 Tidak mampu
Total skor
Paraf