Code Blue

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.
F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG

INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada
kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer,
2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000
mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga
berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita,
lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera
bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).
Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera
kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera
kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus
ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf
pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan
untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.
Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah
sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan
dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta
neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi
kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi
ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).
Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul
“Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive
Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala
berat.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan
cedera kepala ringan berat.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.
c. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.
d. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.
e. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.
f. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera
kepala berat.
C. Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan
penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur
yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D. Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut
:
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan, dan
sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi, etiologi, patofisiologi
dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV : Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
A. Pengertian
Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan
intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho,
2011).
Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).
Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu
kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh
serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang
mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul
maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia,
dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak
(Batticaca, 2008).
Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu
kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda
tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan
jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.
Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala
B. Klasifikasi
Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :
1. Berdasarkan Mekanisme
a. Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor,
kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan
(pukulan).
b. Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda
tajam/runcing.
2. Berdasarkan Beratnya Cidera
The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale (
Mansjoer, dkk, 2000) :
a. Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar
dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi
alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat
fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.
b. Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan
stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah
sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska
trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun,
hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).
c. Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat
kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis
fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.
C. Etiologi
Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah
raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru
(Corwin, 2000).
D. Patofisiologi dan Pathway

Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan
pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia
otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer
dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang
terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan
otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat
dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma,
berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat
berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral,
hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita
cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi
autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak
(Tarwoto, 2007).
ADO
Suplay nutrisi ke otak
Suplay oksigen ke otak
Cedera Kepala
Kerusakan Syaraf Otak
Laserasi
Resiko Infeksi
Kecelakaan
Pukulan
Jatuh dari Ketinggian
Tusukan
Tembakan
Cedera Kepala Ringan
Cedera Kepala Sedang
Cedera Kepala Berat
Asam laktat
Perubahan metabolisme anaerob
hipoxia
Produk atp
Edema jaringan otak
Energi <
Fatigue
Vasodilatasi serebri
Nyeri Akut
Peningkatan TIK
Defisit self care
ADO
Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Penurunan kesadaran
Penumpukan sekret
Pola nafas tidak efektif
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E. Manifestasi Klinik
Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:
1. Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat
dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).
2. Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura
dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus
optikus; muntah seringkali proyektil.
F. Komplikasi
1. Perdarahan intra cranial
2. Kejang
3. Parese saraf cranial
4. Meningitis atau abses otak
5. Infeksi
6. Edema cerebri
7. Kebocoran cairan serobospinal
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.
2. CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan
ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.
3. MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
4. Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan
otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
5. X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis
(perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.
6. CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.
7. ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi
peningkatan tekanan intrakranial.
8. Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan
tekanan intrakranial (Musliha, 2010).
H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera
otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau
hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang
adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).
Penatalaksanaan umum adalah:
1. Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi
2. Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma
3. Berikan oksigenasi
4. Awasi tekanan darah
5. Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik
6. Atasi shock
7. Awasi kemungkinan munculnya kejang.
Penatalaksanaan lainnya:
1. Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan
berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetika
4. Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau
gliserol 10 %.
5. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).
6. Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan
apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan
terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5%
untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga.
Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000
tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.
Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

1. Pemantauan TIK dengan ketat
2. Oksigenisasi adekuat
3. Pemberian manitol
4. Penggunaan steroid
5. Peningkatan kepala tempat tidur
6. Bedah neuro.
Tindakan pendukung lain yaitu:

1. Dukungan ventilasi
2. Pencegahan kejang
3. Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi
4. Terapi anti konvulsan
5. Klorpromazin untuk menenangkan klien
6. Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).
I. Konsep Asuhan keperawatan

Pengkajian Kegawatdaruratan :
1. Primary Survey
a. Airway dan cervical control
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi
jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau
maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw
thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak
boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.
b. Breathing dan ventilation
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada
saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh.
Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
c. Circulation dan hemorrhage control
1) Volume darah dan Curah jantung
Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh
hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai
keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.
2) Kontrol Perdarahan
d. Disability
Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.
e. Exposure dan Environment control
Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.
2. Secondary Survey
a. Fokus assessment
b. Head to toe assessment
1. Pengkajian
Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan
keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.
a. Aktivitas/istirahat
Gejala : Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan
tidak tegang.
b. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.
c. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku dan kepribadian.
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.
d. Makanan/cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.
Tanda : muntah, gangguan menelan.
e. Eliminasi
Gejala : Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.
f. Neurosensori
Gejala : Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan
pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti
ketajaman.
Tanda : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi,
pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.
g. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Sakit kepala.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah,
tidak bisa istirahat, merintih.
h. Pernafasan
Tanda : Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas
berbunyi)
i. Keamanan
Gejala : Trauma baru/trauma karena kecelakaan.
Tanda : Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot
hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu
tubuh.
j. Interaksi sosial
Tanda : Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.
2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK
b. Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera
jaringan otak
c. Nyeri akut b.d agen injuri fisik
d. Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi
e. Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.
3. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan Monitoring tekanan intrakranium:
perfusi jaringan asuhan a. Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda
cerebral b.d edema keperawatan …. penurunan perfusi serebral: gangguan
mental, pingsan, reaksi pupil,
serebral, jam klien
penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan
peningkatan TIK menunjukan status bola mata.
sirkulasi dan tissue b. Hindari tindakan valsava manufer
perfusion cerebral (suction lama, mengedan, batuk terus
membaik dengan menerus).
c. Berikan oksigen sesuai instruksi dokter
KH:
d. Lakukan tindakan bedrest total
-TD dalam rentang e. Posisikan pasien kepala lebih tinggi
normal (120/80 dari badan (30-40 derajat)
mmHg) f. Minimalkan stimulasi dari luar.
-Tidak ada tanda g. Monitor Vital Sign serta tingkat
peningkatan TIK kesadaran
h. Monitor tanda-tanda TIK
-Klien mampu i. Batasi gerakan leher dan kepala
bicara dengan j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
jelas, menunjukkan untuk meningkatkan volume
konsentrasi, intravaskuler sesuai perintah dokter.
perhatian dan
orientasi baik
-Fungsi sensori
motorik cranial
utuh : kesadaran
membaik (GCS 15,
tidak ada gerakan
involunter)
2. Pola nafas tidak Setelah dilakukana. Kaji status pernafasan klien
efektif b.d asuhan b. Kaji penyebab ketidakefektifan pola
nafas
gangguan/kerusakan keperawatan ….
c. Beri posisi head up 35-45 derajat
pusat pernafasan di jam kliend. Monitor perubahan tingkat kesadaran,
medula menunjukan pola status mental, dan peningkatan TIK
oblongata/cedera nafas yang efektife. Beri oksigen sesuai anjuran medik
jaringan otak dengan KH: f. Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan
dan pemeriksaan
-Pernafasan 16-
20x/menit, teratur
-suara nafas bersih
-pernafasan
vesikuler
-saturasi O2:≥ 95%
3. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
injuri fisik Asuhan a. Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi,
keperawatan …. karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi).
Jam tingkatb. Observasi reaksi nonverbal dari
kenyamanan klien ketidaknyamanan.
meningkat, nyeric. Gunakan teknik komunikasi terapeutik
terkontrol dg KH: untuk mengetahui pengalaman nyeri
-Klien melaporkan klien sebelumnya.
d. Kontrol faktor lingkungan yang
nyeri berkurang dg
mempengaruhi nyeri seperti suhu
scala nyeri 2-3 ruangan, pencahayaan, kebisingan.
-Ekspresi wajahe. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
tenang f. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
-klien dapat (farmakologis/non farmakologis).
istirahat dan tidur g. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi
-v/s dbn nyeri..
h. Kolaborasi untuk pemberian analgetik
i. Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
4. Trauma, tindakan Setelah dilakukan Konrol infeksi :
invasife, asuhan a. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
immunosupresif, keperawatan … pasien lain.
b. Batasi pengunjung bila perlu.
kerusakan jaringan jam infeksi
c. Lakukan cuci tangan sebelum dan
faktor resiko infeksi terdeteksi dg KH: sesudah tindakan keperawatan.
-Tdk ada tanda-d. Gunakan baju, masker dan sarung
tanda infeksi tangan sebagai alat pelindung.
-Suhu normal ( 36-e. Pertahankan lingkungan yang aseptik
37 c ) selama pemasangan alat.
f. Lakukan perawatan luka, drainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari,
jika ada.
g. Berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
b. Monitor hitung granulosit dan WBC.
c. Monitor kerentanan terhadap infeksi.
d. Pertahankan teknik aseptik untuk setiap
tindakan.
e. Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase.
f. Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5. Defisit self care b/d Setelah dilakukan Bantuan perawatan diri
kelemahan fisik, askep … jam kliena. Monitor kemampuan pasien terhadap
penurunan dan keluarga dapat perawatan diri yang mandiri
b. Monitor kebutuhan akan personal
kesadaran. merawat diri : hygiene, berpakaian, toileting dan
dengan kritria : makan, berhias
-kebutuhan klienc. Beri bantuan sampai klien mempunyai
sehari-hari kemapuan untuk merawat diri
terpenuhi (makan,d. Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
berpakaian,
e. Anjurkan klien untuk melakukan
toileting, berhias, aktivitas sehari-hari sesuai
hygiene, oral kemampuannya
higiene) f. Pertahankan aktivitas perawatan diri
-klien bersih dan secara rutin
tidak bau. g. Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
h. Anjurkan keluarga untuk ikutserta
dalam memenuhi ADL klien
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Nn. F
Umur : 14 tahun
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Status perkawinan : Belum Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Diagnosa medis : Cedera kepala berat
Tanggal masuk RS : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib
Tanggal pengkajian : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB
No RM : 264623/1071353
2. Penanggung jawab
Nama : Tn. A
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : Doplang RT 05/03 Purworejo
Hubungan dengan klien : Ayah
B. Primary survey
Airway :
C. Keluhan utama
Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma
D. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh
penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat
luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri,
terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari
IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.
E. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah
menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di
rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat
biasanya langsung sembuh.
F. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau
penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.
G. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : jelek BB/TB : 42 Kg / 150 cm
Kesadaran : Coma
Tanda – Tanda Vital :
Tekanan darah : 123/69 mmHg Nadi : 132x/m
0
Suhu : 37,2 C Pernafasan : 28x/m
1. Kepala
Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang
mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.
2. Muka
Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm
3. Mata
Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor,
reaksi pupl terhadap cahaya menurun.
4. Telinga
Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen,tidak ada pengeluaran
darah maupun cairan.
5. Hidung dan sinus
Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping
hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm
dengan nasal kanul, terpasang NGT
6. Mulut dan tenggorokan
Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada
bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada
tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak
sedap, suara nafas gargling
7. Leher
Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8. Thorak
Ø Inspeksi thoraks
Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan
dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.
Ø Palpasi
Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur
thorak.
Ø Perkusi thoraks
Perkusi paru resonan.
Ø Auskultasi thoraks
Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru
9. Jantung
Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak
10. Payudara
Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar
payudara.
11. Abdomen
Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis,
tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising
usus 10x /menit, perkusi timpani.
12. Genetalia dan perineal
Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit
rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau
dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.
13. Ekstremitas
Ø Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas
Ø Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.
H. Pengkajian pola sistem
1. Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan
Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien
mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat
kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.
2. Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)
Makanan
Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan
sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien
dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.
3. Pola eliminasi
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat
sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
4. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di
luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya
sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya
berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu
oleh perawat dan keluarga.
5. Pola istirahat : tidur
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam
klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-
07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar
6. Pola kognitif dan persepsi
Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar
rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi
sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu
kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.
8. Pola peran hubungan
Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik
kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun
keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.
9. Pola seksual dan reproduksi
Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.
10. Pola koping dan toleransi terhadap stress
Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan
cenderung menghabiskan waktu di luar rumah
11. Pola nilai kepercayaan
Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas
ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.
J. DATA PENUNJANG
Laboratorium 30 januari 2013
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 166 mg/dl 70-140
Urea 32 mg/dl 10-50
Kreatinin 1,00 mg/dl 0,5-1,2
SGOT 23 u/L 0-31
SGPT 12 u/L 0-32
K 41 Mmol/L 3,4-5,4
Na 140 Mmol/L 135-155
Cl 93 Mmol/L 95-108
HbsAg Negatif
WBC 14,59 [10^3/uL] 4,8-10,8
RBC 3,99 [10^6/uL] 4,2-5,4
HGB 10,3 [g/dL] 12-16
HCT 32,6 [%] 37-47
Pemeriksaan Urine
Pemeriksaan Hasil Normal
Warna Kuning Kuning muda-kuning
Kejernihan Keruh Jernih
Berat jernih 1025 1015-1030
PH 6 4,0-78
Protein +1 Negatif
Sedimen - Negatif
Sell epitel + +1
Leukosit 2-4 0-5/LPB
Eritrosit 10-15 0-2/LPB
GCS : Eye 1
Verbal 1
Motorik 2
Unisokor ¾
RP (+ / + )
Oksigen : 3 ml (nasal kanul)
Terapy obat
Nama obat Golongan Indikasi Dosis
Cefotaxim antibiotic Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh 2x1 gr
golongan kuman antara lain:
sefalosporin Ø Infeksi saluran pemafasan bagian bawah
(termasuk pneumonia).
Ø Infeksi kulit dan struktur kulit.
Ø Infeksi tulang dan sendi.
Ø Infeksi intra-abdominal.
Ø infeksi saluran kemih
Piracetam nootropic Pengobatan infark serebral 3x1 gr
agents
Ranitidin Antasid Terapi untuk tukak lambung 2x1 amp
Keterolac Analgesik Terapi jangka pendek untuk nyeri akut 3x30 mg
berat
Phenytoin Natrium Anti kejang, antiaritmia. 2x1 amp
Fenitoin
Kalnex tranexamic untuk membantu menghentikan kondisi 3x500mg
acid perdarahan
Manitol Untuk menurunkan TIK, menurunkan 4x125ml
edema otak.
RL Mengembalikan keseimbangan elektrolit 20 tts/i
pad dehidrasi
K. Analisa Data
Analisa data Etiologi Masalah
DS : - Adanya penumpukan Ketidakefektifan bersihan
DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, sekresi di tenggorokan jalan nafas
GCS: E1V1M2, terpasang O2 dan mulut
dengan nasal
kanul=3L, Pernafasan:28x/m,
terdapat secret ditenggorokan dan
mulut, suara nafas gargling,
terpasang mayo, klien tampak
gelisah
DS : - Kerusakan pola Ketidak efektifan pola
DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, pernafasan dimedula nafas
GCS : E1V1M2, terpasang O2 oblongata, cedera
dengan nasal kanul=3 L, NGT, cidera otak.
Pernafasan : 28x/m, terdapat secret
ditengorokan, terpasang mayo,
suara nafas gargling..
DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, peningkatan TIK, jaringan cerebral
GCS : E1V1M2, klien terpasang penurunan O2 ke
infus, terpasang O2 dengan nasal serebral
kanul 3 lpm, Tekanan darah :
123/69 mmHg, Nadi: 132x/m,
Suhu : 37,20C, Pernafasan :
28x/m, klien tampak gelisah, pupil
anisokor.
DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, kelemahan fisik
GCS : E1V1M2, rambut klien kotor
terdapat bercak darah dirambut, bau
mulut tidak sedap, kulit tubuh
tampak kotor
L. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan
mulut.
2. Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera
cidera otak.
3. Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK,
penurunan O2 ke serebral
4. Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik
M. Intervensi
No Diagnosa NIC NIC
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan Monitoring tekanan
cerebral b.d edema serebral, keperawatan 3 x 24 jam intrakranium:
peningkatan TIK klien menunjukan status a. Kaji, observasi, evaluasi
sirkulasi dan tissue tanda-tanda penurunan perfusi
perfusion cerebral membaik serebral: gangguan mental,
dengan KH: pingsan, reaksi pupil, penglihatan
-TD dalam rentang normal kabur, nyeri kepala, gerakan bola
(120/80 mmHg) mata.
-Tidak ada tanda b. Hindari tindakan valsava
peningkatan TIK manufer (suction lama, mengedan,
-Klien mampu bicara batuk terus menerus).
dengan jelas, menunjukkan c. Berikan oksigen sesuai
konsentrasi, perhatian dan instruksi dokter
orientasi baik d. Lakukan tindakan bedrest
-Fungsi sensori motorik total
cranial utuh : kesadaran e. Posisikan pasien kepala
membaik (GCS 15, tidak lebih tinggi dari badan (30-40
ada gerakan involunter) derajat)
f. Minimalkan stimulasi dari luar.
g. Monitor Vital Sign serta
tingkat kesadaran
h. Monitor tanda-tanda TIK
i. Batasi gerakan leher dan kepala
j. Kolaborasi pemberian obat-obatan
untuk meningkatkan volume
intravaskuler sesuai perintah
dokter.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Setelah dilakukan asuhan a. Kaji status pernafasan klien
gangguan/kerusakan pusat keperawatan 3 x 24 jam b.Kaji penyebab ketidakefektifan
pernafasan di medula pola nafas
klien menunjukan pola
oblongata/cedera jaringan otak c. Beri posisi head up 35-45
nafas yang efektif dengan derajat
KH: d.Monitor perubahan tingkat
-Pernafasan 16-20x/menit, kesadaran, status mental, dan
teratur peningkatan TIK
e. Beri oksigen sesuai anjuran
-suara nafas bersih
-pernafasan vesikuler medic
-saturasi O2: ≥ 95% f.Melakukan suction jika diperlukan.
g.Kolaborasi dokter untuk terapi,
tindakan dan pemeriksaan
3. Defisit self care b/d kelemahan Setelah dilakukan askep 3 x Bantuan perawatan diri
fisik, penurunan kesadaran. 24 jam klien dan keluarga a. Monitor kemampuan
dapat merawat diri : dengan pasien terhadap perawatan diri
kriteria : yang mandiri
-kebutuhan klien sehari-hari b.Monitor kebutuhan akan personal
terpenuhi (makan, hygiene, berpakaian, toileting dan
berpakaian, toileting, makan, berhias
berhias, hygiene, oral c. Beri bantuan sampai klien
higiene) mempunyai kemapuan untuk
-klien bersih dan tidak bau. merawat diri
d.Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya sehari-hari.
e. Anjurkan klien untuk
melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai kemampuannya
f. Pertahankan aktivitas perawatan
diri secara rutin
g.Dorong untuk melakukan secara
mandiri tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
h.Anjurkan keluarga untuk ikut serta
dalam memenuhi ADL klien
N. Implementasi dan Evaluasi

No Tangga Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Para
. l f
1 31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
13 efektifan 0 2. Mengkaji,observasi, O:
08.1 evaluasi tanda-tanda Ku : jelek, kesadaran
perfusi 5 penurunan perfusi : coma, GCS :
jaringan serebral E1V1M2, klien
cerebral 3. Memonitoroksigen terpasang infuse Rl
b/d Edema 08.4 sesuai instruksi dokter 20 tpm, terpasang
serebral, 5 4. Mengkaji KU dan VS O2 3 lpmdengan
5. Mengatur posisi tidur nasal
peningkata
09.0 yang nyaman bagi klien kanul,terpasang NG
n TIK, 0 6. Mengkaji KU dan VS T, DC, klien tampak
penurunan 09.37. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
O2 ke 0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor.
serebral 9. MelakukanKolaborasi A : Masalah
10.0 pemberian obat- ketidakefektifan
0 obatan (injeksi iv perfusi jaringan
11.0 Piracetam 1 gr, injeksi cerebral belum
0 iv Kalnex 500 mg, teratasi
12.0 injeksi ivPheenytoin 1 P : Intervensi
0 amp) dilanjutkan
12.010. Mengkaji KU dan VS. 1. Kaji, observasi,
5 11. Mengkaji KU dan VS evaluasi tanda-tanda
12. Mengkaji KU dan VS penurunan perfusi
13. Mengkaji tingkat serebral
kesadaran, 2. Pertahankan
13.0 danMemonitor tanda- pemberian oksigen
0 tanda TIK sesuai instruksi
14.014. Mengkaji KU dan VS dokter
0 15. Mengkaji KU dan VS 3. Posisikan pasien
15.016. Mengkaji KU dan VS kepala lebih tinggi
0 17. Mengkaji KU dan VS dari badan
15.318. Mempertahankan 4. Monitor Vital Sign
0 pemberian O2 dengan serta tingkat
menambahkan cairan kesadaran
16.0 humidifier 5. Monitor tanda-
0 19. Mengkaji KU dan VS tanda TIK
17.020. MelakukanKolaborasi 6. Kolaborasi
0 pemberian obat- pemberian obat-
18.0 obatan (kalnex 3 x 500 obatan
0 mg dan piracetam 3x1
19.0 gr)
0 21. Mengkaji KU dan VS
19.322. Mengkaji KU dan VS
24. Mengkaji KU dan VS
25. MelakukanKolaborasi
20.0 pemberian obat-
0 obatan(Phenitoin
20.0 2x1amp)
0 30. Melakukan kolaborasi
22.0 pemberian obat-obatan
0 (Piracetam 3x1gr dan
23.0 Kalnex 3x500gr)
24.032. Mengkaji tingkat
0 kesadaran,
24.0 danMemonitor tanda-
5 tanda TIK
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.0
5
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1- Ketidak 08.01. Mengkaji KU dan VS S:
2013 efektifan 0 2. Mengkaji status O:
08.1 pernafasan klien Ku : jelek, kesadaran
pola nafas 5 3. Mengkaji penyebab : coma, GCS :
b/d 08.3 ketidakefektifan pola E1V1M2, klien
Kerusakan 0 nafas terpasang infus,
pola 4. Melakukan terpasang O2 3
pernafasan 08.3 pemasangan mayo lpm dengan nasal
5 5. Melakukan suction kanul, NGT,
dimedula
08.46. Memonitoroksigen DC, klien terpasang
oblongata, 0 sesuai instruksi dokter mayo, klien tampak
cedera 08.57. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cidera otak 5 8. Mengatur posisi tidur anisokor, sekret di
yang nyaman bagi klien tenggorokan (+)
09.09. Mengkaji KU dan VS berkurang
0 10. Mengkaji KU dan VS A : Masalah
09.311. Mengkaji KU dan VS ketidakefektifan pola
0 12. Mengkaji KU dan VS. nafas belum teratasi
13. Mengkaji tingkat P : Intervensi
10.0 kesadaran, dilanjutkan
0 danMemonitor tanda- 1. Kaji status
11.0 tanda TIK pernafasan klien
0 14. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
12.015. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
0 16. Mengkaji KU dan VS 3. Monitor perubahan
13.017. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
0 18. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
13.219. Mempertahankanposisi peningkatan TIK
5 head up 35-45 derajat 4. Pertahankan
20. Mengkaji KU dan VS pemberian oksigen
14.021. Mempertahankan 5. Melakukan suction
0 pemberian O2 dengan jika diperlukan.
15.0 menambahkan cairan
0 humidifier
0 32. Mengkaji tingkat
19.3 kesadaran,
0 danMemonitor tanda-
tanda TIK
0
21.0
0
22.0
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
31-1- Defisit self 08.11. Membantu oral S:
13 care b/d 5 hygiene klien O:
13.02. Membantu BAB dan Ku : jelek, kesadaran
Penurunan
0 BAK klien : coma, GCS :
kesadaran, 14.03. Membantu mengubah E1V1M2, rambut
kelemahan 0 posisi klien klien berkurang
fisik 4. Membantu kotornya, tidak
15.0 memandikan klien terdapat bercak
0 5. Menganjurkan darah dirambut, bau
16.1 keluarga untuk mulut tidak sedap
0 ikut serta dalam berkurang, kulit
memenuhi ADL klien tubuh tampak bersih,
6. Membantu mandi (+), NGT (+),
20.0 membuang balance urine (+), DC (+),
0 cairan (urine) OH (+)
7. Membantu mengubah A : Masalah defisit
21.0 posisi klien self care teratasi
0 sebagian
8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. Bantu pemenuhan
0 adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2 1-2-13 Ketidak 08.0
1. Mengkaji KU dan S:
efektifan 0 VS O:
08.1
2. Mengkaji,observasi, Ku : jelek, kesadaran
perfusi
5 evaluasi tanda-tanda : coma, GCS :
jaringan penurunan perfusi E1V1M3, klien
cerebral serebral terpasang infus,
b/d Edema 08.4
3. Memonitoroksigen terpasang O2 3
serebral, 5 sesuai instruksi dokter lpm dengan nasal
4. Mengkaji KU dan kanul, NGT,
peningkata
09.0 VS DC, klien tampak
n TIK, 0 5. Mengatur posisi gelisah, pupil
penurunan 09.3 tidur yang nyaman bagi anisokor.
O2 ke 0 klien A : Masalah
serebral 6. Mengkaji KU dan ketidakefektifan
10.0 VS perfusi jaringan
0 7. Mengkaji KU dan cerebral tidak efektif
11.0 VS belum teratasi
0 8. Mengkaji KU dan P : Intervensi
12.0 VS dilanjutkan
0 9. MelakukanKolabora1. Kaji, observasi,
12.0 si pemberian obat- evaluasi tanda-tanda
5 obatan(Piracetam 3 x 1 penurunan perfusi
gr, phenytoin 2 x 1 serebral
amp, kalnex 3x500mg,2. Pertahankan
manitol 4x125ml) pemberian oksigen
13.0
10. Mengkaji KU dan sesuai instruksi
0 VS. dokter
13.2
11. Mengkaji tingkat 3. Pertahankan
5 kesadaran, posisi pasien kepala
danMemonitor tanda- lebih tinggi dari
14.0 tanda TIK badan
0 12. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
15.0
13. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
0 14. Mengkaji KU dan VS kesadaran
16.0
15. Mengkaji KU dan VS5. Monitor tanda-
0 16. Mengkaji KU dan VS tanda TIK
17.0
17. Mengkaji KU dan VS6. Kolaborasi
0 18. Mengkaji KU dan VS pemberian obat-
18.0
19. MelakukanKolaborasi obatan
0 pemberian obat-
19.0 obatan(Piracetam 3 x 1
0 gr, phenytoin 2 x 1
20.0 amp, kalnex 3x500mg,
0 manitol 4x125ml)
20.0
0 obatan(phenitoin
22.0 2x1amp)
0
23.0
24.0
24.0
5 pemberian obat-
obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
0 manitol 4x125ml)
02.0
0 31. Mengkaji tingkat
03.0 kesadaran, dan
0 memonitor tanda-tanda
04.0 TIK
04.0
5
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
pola nafas 5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.4 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 5 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O2 3
pernafasan 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula
yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
oblongata, 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cedera 0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, terpasang
cidera otak 09.39. Mengkaji KU dan VS mayo, suara nafas
0 10. Mengkaji KU dan VS. vesikuler,
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat 5. Melakukan suction
16.022. Mengkaji KU dan VS jika diperlukan.
5 29. Mempertahankan
19.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
20.0 humidifier
21.333. Mengkaji tingkat
0 kesadaran,
danMemonitor tanda-
22.0 tanda TIK
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
04.3
0
05.0
0
06.0
0
07.0
0
07.1
5
1-2-13 Defisit self 08.0
1. Membantu dalam S:
care b/d 0 pemenuhan ADL klien O:
2. Membantu oral Ku : jelek, kesadaran
Penurunan 08.1 hygiene klien : coma, GCS :
kesadaran, 5 3. Membantu E1V1M3, rambut
kelemahan 09.0 mengubah posisi klien klien tampak lebih
fisik 0 4. Membantu BAB bersih, bau mulut
dan BAK klien tidak sedap
13.0
5. Membantu berkurang, kulit
0 memandikan klien tubuh tampak bersih,
15.0
6. Membantu NGT (+), mandi (+),
0 membuang balance OH (+), urine (+),
20.0 cairan (urine) DC (+)
0 7. Membantu A : Masalah defisit
mengubah posisi klien self care teratasi
21.0
8. Membantu
sebagian
0 memandikan klien
P : Intervensi
05.0 dilanjutkan
0 1. Bantu pemenuhan
adl klien
2. Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
2-2-13 Ketidak 08.0

1. Mengkaji KU dan Subjektif : -
efektifan 0 VS Objektif :
08.1
2. Mengkaji,observasi, Ku : jelek, kesadaran
perfusi 5 evaluasi tanda-tanda : coma, GCS :
jaringan penurunan perfusi E1V1M3, klien
cerebral serebral terpasang infuse RL
b/d Edema 08.4
3. Memonitoroksigen 20 tpm, terpasang
serebral, 5 sesuai instruksi dokter O2 3 lpmdengan
4. Mengkaji KU dan nasal kanul, NGT,
peningkata
09.0 VS DC, klien tampak
n TIK, 0 5. Mengkaji KU dan gelisah, pupil
penurunan 10.0 VS anisokor.
O2 ke 0 6. Mengkaji KU dan A : Masalah
serebral 11.0 VS ketidakefektifan
0 7. Mengkaji KU dan perfusi jaringan
12.0 VS cerebral belum
0 8. MelakukanKolabora teratasi
12.0 si pemberian obat- P : Intervensi
5 obatan(Piracetam 3 x 1 dilanjutkan
gr, phenytoin 2 x 11. Kaji, observasi,
amp, kalnex 3x500mg, evaluasi tanda-tanda
manitol 4x125ml) penurunan perfusi
13.0
9. Mengkaji KU dan serebral
0 VS. 2. Pertahankan
13.2
10. Mengkaji tingkat pemberian oksigen
5 kesadaran, sesuai instruksi
danMemonitor tanda- dokter
14.0 tanda TIK 3. Pertahankan
0 11. Mengkaji KU dan VS posisi pasien kepala
15.0
12. Mengkaji KU dan VS lebih tinggi dari
0 13. Mengkaji KU dan VS badan
16.0
14. Mengkaji KU dan VS4. Monitor Vital Sign
0 15. Mengkaji KU dan VS serta tingkat
17.0
16. Mengkaji KU dan VS kesadaran
0 17. Mengkaji KU dan VS5. Monitor tanda-
18.0
18. MelakukanKolaborasi tanda TIK
0 pemberian obat-6. Kolaborasi
19.0 obatan(Piracetam 3 x 1 pemberian obat-
0 gr, phenytoin 2 x 1 obatan
0 manitol 4x125ml)
20.0
5 20. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
21.0
0 24. MelakukanKolaborasi
5 obatan(phenitoin
2x1amp)
22.0
23.0
24.0
0 29. MelakukanKolaborasi
5 obatan(Piracetam 3 x 1
gr, phenytoin 2 x 1
amp, kalnex 3x500mg,
01.0 manitol 4x125ml)
02.0
31. Mengkaji tingkat
0 kesadaran, dan
03.0 memonitor tanda-tanda
0 TIK
04.0
04.0
5
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
pola nafas
5 3. Memberi posisi head : coma, GCS :
b/d 08.3 up 35-45 derajat E1V1M3, klien
Kerusakan 0 4. Memonitoroksigen terpasang infus,
pola sesuai instruksi dokter terpasang O23
pernafasan 08.45. Mengkaji KU dan VS lpm dengan nasal
5 6. Mengatur posisi tidur kanul, NGT,
dimedula
yang nyaman bagi klien DC, klien tampak
oblongata, 09.07. Mengkaji KU dan VS gelisah, pupil
cedera 0 8. Mengkaji KU dan VS anisokor, suara nafas
cidera otak 09.39. Mengkaji KU dan VS vesikuler, terpasang
0 10. Mengkaji KU dan VS. mayo
11. Mengkaji tingkat A : Masalah
10.0 kesadaran, ketidakefektifan pola
0 danMemonitor tanda- nafas belum teratasi
11.0 tanda TIK P : Intervensi
0 12. Mengkaji KU dan VS Dilanjutkan
12.013. Mengkaji KU dan VS 1. Kaji status
0 14. Mengkaji KU dan VS pernafasan klien
13.015. Mengkaji KU dan VS 2. Beri posisi head up
0 16. Mengkaji KU dan VS 35-45 derajat
13.217. Melakukan suction 3. Monitor perubahan
5 18. Mengkaji KU dan VS tingkat kesadaran,
19. Mengkaji KU dan VS status mental, dan
14.020. Mengkaji KU dan VS peningkatan TIK
0 21. Mempertahankan 4. Pertahankan
15.0 posisi head up 35 pemberian oksigen
0 sampai 45 derajat
0 29. Mempertahankan
20.0 pemberian o2 dengan
0 menambahkan cairan di
21.0 humidifier
0
22.1
0
23.0
0
24.0
0
01.0
0
02.0
0
03.0
0
04.0
0
05.0
0
05.3
0
06.0
0
07.0
0
02-02- Defisit self 08.1
1. Membantu oral S:
2013 care b/d 5 hygiene klien O:
Penurunan 11.0 2. Membantu Ku : jelek, kesadaran
kesadaran, 0 mengubah posisi klien : coma, GCS :
kelemahan 3. Membantu BAB E1V1M3, rambut
13.0 dan BAK klien klien berkurang
fisik
0 4. Membantu kotornya, bau mulut
15.0 memandikan klien tidak sedap
0 5. Memberikan diit berkurang, diit
14.0 entrasol per ngt entrasol 250 cc,
0 6. Membantu mandi (+), OH (+),
20.0 membuang balance urine (+), NGT (+)
0 cairan (urine) A : Masalah defisit
7. Membantu self care teratasi
21.0 mengubah posisi klien sebagian
0 8. Membantu P : Intervensi
memandikan klien dilanjutkan
05.0 1. bantu adl klien
0 2. libatkan keluarga
dalam pemenuhan
adl klien
Asuhan Keperawatan Ali Amran


 Klasik
 Kartu Lipat
 Majalah
 Mozaik
 Bilah Sisi
 Cuplikan
 Kronologis
INTRA NATAL
KATA PENGANTAR
Puji serta syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah memberikan rahmat dan
hidayahnya serta nikmat yang tidak terhingga seperti nikmat iman dan islam, nikmat sehat
wal’afiat sehingga kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “asuhan keperawatan
pada klien intranatal”
ISK ( infeksi saluran Kemih )
A. Definisi
Infeksi saluran kemih adalah suatu istilah umum yang dipakai untuk mengatakan adanya
invasi mikroorganisme pada saluran kemih. ( Agus Tossy , ardaya,suwanto 2001).
NOV
10
CKR ( Cidera Kepala Ringan )
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Trauma kepala atau cedera kepala merupakan kasus yang sangat sering terjadi dalam
kehidupan kita sehari-hari. Cedera kepala bisa terjadi pada semua orang tanpa kecuali,
misalnya terjatuh dari tempat tidur, terpeleset, terjatuh dari pohon maupun tepukul oleh
temannya ketika bertengkar. Cedera kepala yang sering terjadi pada orang dewasa karena
kecelakaan lalu lintas. Terjatuh dari sepeda motor, tabrakan, kepala terbentur bagian dari
mobil karena mobil yang dinaiki menabarak atau terjungkal dan lain sebagainya
Karena seringnya terjadi trauma kepala pada orang yang mengendarai sepeda motor
ketika kecelakaan, maka akhirnya diwajibkan siapa saja yang mengendarai sepeda untuk
menggunakan helm sebagai pelindung kepala. Namun masih banyak yang menggunakan
helm hanya sekedar sebagai syarat untuk mentaati peraturan lalu lintas yaitu dengan memakai
helm yang kurang memenuhi syarat maupun tali helm yang tidak terikat ketika dipakai
sehingga ketika terjadi kecelakaan lalu lintas masih terjadi cedera kepala yang berat.
Pada umumnya kematian pada trauma kepala terjadi setelah segera setelah injury
dimana terjadi trauma langsung pada kepala, atau perdarahan yang hebat dan syok. Kematian
yang terjadi dalam beberapa jam setelah trauma disebabkan oleh kondisi klien yang
memburuk secara progresif akibat perdarahan internal. Pencatatan segera tentang status
neurologis dan intervensi surgical merupakan tindakan kritis guna pencegahan kematian pada
phase ini. Kematian yang terjadi 3 minggu atau lebih setelah injury disebabkan oleh berbagai
kegagalan sistem tubuh.
Faktor-faktor yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya

intracranial hematoma, peningkatan usia klien, abnormal respon motorik, menghilangnya
gerakan bola mata dan refleks pupil terhadap cahaya, hipotensi yang terjadi secara awal,
hipoksemia dan hiperkapnea, peningkatan ICP.
Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap

tahun. Angka kematian di AS akibat trauma kepala sebanyak 19.3/100.000 orang. Pada
umumnya trauma kepala disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau terjatuh.
1.2 Maksud dan Tujuan Penulisan

· Sebagai bagian dari perkuliahan kegawat daruratan dan untuk memenuhi penugasaan yang
diberikan kepada mahasiswa.
· Makalah ini dibuat dengan tujuan untuk menjelaskan secara terperinci mengenai ASKEP
trauma kepala
· Makalah ini juga dibuat dengan tujuan untuk membantu mahasiswa untuk mengetahui
secara dalam mengenai trauma kepala
· Makalah ini juga menjelaskan tentang berbagai aspek mengenai trauma kepala yang
meliputi patologi serta asuhan keperawatannya
· Makalah ini juga membantu mahasiswa untuk membuat suatu asuhan keperawatan yang
baik dan benar.
1.3 Sistematika Penulisan

Untuk mempermudah penulisan serta mengetahui ruang lingkup dalam karya tulis ini,
maka karya tulis ini di bagi menjadi bab-bab dengan rincian sebagai berikut:
BAB I : PENDAHULUAN
Merupakan pendahuluan dengan uraian mengenai maksud dan tujuan penulisan, latar
belakang, sistematika penulisan.
BAB II : ISI
Pada bab ini berisi tentang patologi dan ASKEP lengkap yang berhubungan dengan trauma
kepala penjelasan secara rinci.
BAB III : PENUTUP
Dalam bab ini berisikan kesimpulan seluruh pembahasan mengenai trauma kepala dan saran
kepada pembaca.
BAB II
Tinjauan Teori
2.1 Definisi
Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak.
Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara
penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya
(Smeltzer & Bare 2001).
Resiko utama pasien yang mengalami cidera kepala adalah kerusakan otak
akibat atau pembekakan otak sebagai respons terhadap cidera dan menyebabkan peningkatan
tekanan inbakranial, berdasarkan standar asuhan keperawatan penyakit bedah ( bidang
keperawatan Bp. RSUD Djojonegoro Temanggung, 2005), cidera kepala sendiri didefinisikan
dengan suatu gangguan traumatic dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai
pendarahan interslities dalam rubstansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.
Cedera Kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).
Trauma kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang
tengkorak, atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung
pada kepala (Suriadi dan Rita juliani, 2001).
2.2 Etiologi
Menurut Tarwoto (2007), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.
2.3 Klasifikasi CEDERA KEPALA
Jika dilihat dari ringan sampai berat, maka dapat kita lihat sebagai berikut:
1. Cedera kepala ringan ( CKR ) Jika GCS antara 13-15 , dpt terjadi kehilangan kesadaran
kurang dari 30 menit, tetapi ada yang menyebut kurang dari 2 jam, jika ada penyerta seperti
fraktur tengkorak , kontusio atau temotom (sekitar 55% ).
2. Cedera kepala kepala sedang ( CKS ) jika GCS antara 9-12, hilang kesadaran atau amnesia
antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung ).
3. Cedera kepala berat ( CKB ) jika GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga
meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema selain itu ada istilah-
istilah lain untuk jenis cedera kepala sebagai berikut :
- Cedera kepala terbuka kulit mengalami laserasi sampai pada merusak tulang tengkorak.
- Cedera kepala tertutup dapat disamakan gagar otak ringan dengan disertai edema cerebra.
2.4 Glasgow Coma Seale (GCS)
Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat

responsif pasien dan dapat digunakan dalam pencarian yang luas pada saat mengevaluasi
status neurologik pasien yang mengalami cedera kepala. Evaluasi ini hanya terbatas pada
mengevaluasi motorik pasien, verbal dan respon membuka mata.
Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4
Dengan perintah 3
Dengan Nyeri 2
Tidak berespon 1
Motorik : Dengan Perintah 6
Melokalisasi nyeri 5
Menarik area yang nyeri 4
Fleksi abnormal 3
Ekstensi 2
Tidak berespon 1
Verbal : Berorientasi 5
Bicara membingungkan 4
Kata-kata tidak tepat 3
Suara tidak dapat dimengerti 2
Tidak ada respons 1
2.5 Anatomi Kepala
1. Kulit kepala
Pada bagian ini tidak terdapat banyak pembuluh darah. Bila robek, pembuluh-
pembuluh ini sukar mengadakan vasokonstriksi yang dapat menyebabkan kehilangan darah
yang banyak. Terdapat vena emiseria dan diploika yang dapat membawa infeksi dari kulit
kepala sampai dalam tengkorak(intracranial) trauma dapat menyebabkan abrasi, kontusio,
laserasi, atau avulasi.
2. Tulang kepala
Terdiri dari calvaria (atap tengkorak) dan basis eranium (dasar tengkorak). Fraktur
tengkorak adalah rusaknya kontinuibis tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Fraktur
calvarea dapat berbentuk garis (liners) yang bisa non impresi (tidak masuk / menekan
kedalam) atau impresi. Fraktur tengkorak dapat terbuka (dua rusak) dan tertutup (dua tidak
rusak).
Tulang kepala terdiri dari 2 dinding yang dipisahkan tulang berongga, dinding luar
(tabula eksterna) dan dinding dalam (labula interna) yang mengandung alur-alur artesia
meningia anterior, indra dan prosterion. Perdarahan pada arteria-arteria ini dapat
menyebabkan tertimbunya darah dalam ruang epidural.
3. Lapisan Pelindung otak / Meninges
Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.
- Durameter adalah membran luas yang kuat, semi translusen, tidak elastis menempel ketat
pada bagian tengkorak. Bila durameter robek, tidak dapat diperbaiki dengan sempurna.
Fungsi durameter :
1. Melindungi otak.
2 Menutupi sinus-sinus vena ( yang terdiri dari durameter dan lapisan endotekal saja tanpa
jaringan vaskuler ).
3. Membentuk periosteum tabula interna.

- Asachnoid adalah membrane halus, vibrosa dan elastis, tidak menempel pada dura. Diantara
durameter dan arachnoid terdaptr ruang subdural yang merupakan ruangan potensial.
Pendarahan sundural dapat menyebar dengan bebas. Dan hanya terbatas untuk seluas valks
serebri dan tentorium. Vena-vena otak yang melewati subdural mempunyai sedikit jaringan
penyokong sehingga mudah cedera dan robek pada trauma kepala.
- Diameter adalah membran halus yang sangat kaya dengan pembuluh darah halus, masuk
kedalam semua sulkus dan membungkus semua girus, kedua lapisan yang lain hanya
menjembatani sulkus. Pada beberapa fisura dan sulkus di sisi medial homisfer otak. Prametar
membentuk sawan antar ventrikel dan sulkus atau vernia. Sawar ini merupakan struktur
penyokong dari pleksus foroideus pada setiap ventrikel.
Diantara arachnoid dan parameter terdapat ruang subarachnoid, ruang ini melebar dan
mendalam pada tempat tertentu. Dan memungkinkan sirkulasi cairan cerebrospinal. Pada
kedalam system vena.
4. Otak.
Otak terdapat didalam iquor cerebro Spiraks. Kerusakan otak yang dijumpai pada
trauma kepala dapat terjadi melalui 2 campuran : 1. Efek langsung trauma pada fungsi otak,
2. Efek-efek lanjutan dari sel-sel otakyang bereaksi terhadap trauma.
Apabila terdapat hubungan langsung antara otak dengan dunia luar (fraktur cranium
terbuka, fraktur basis cranium dengan cairan otak keluar dari hidung / telinga), merupakan
keadaan yang berbahaya karena dapat menimbulkan peradangan otak.
Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak

merupakan ruangan yang tertutup rapat, maka edema ini akan menimbulkan peninggian
tekanan dalam rongga tengkorak (peninggian tekanan tekanan intra cranial).
5. Tekanan Intra Kranial (TIK).
Tekanan intra cranial (TIK) adalah hasil dari sejumlah jaringan otak, volume darah
intracranial dan cairan cerebrospiral di dalam tengkorak pada 1 satuan waktu. Keadaan
normal dari TIK bergantung pada posisi pasien dan berkisar ± 15 mmHg. Ruang cranial yang
kalau berisi jaringan otak (1400 gr), Darah (75 ml), cairan cerebrospiral (75 ml), terhadap 2
tekanan pada 3 komponen ini selalu berhubungan dengan keadaan keseimbangan Hipotesa
Monro – Kellie menyatakan : Karena keterbatasan ruang ini untuk ekspansi di dalam
tengkorak, adanya peningkatan salah 1 dari komponen ini menyebabkan perubnahan pada
volume darah cerebral tanpa adanya perubahan, TIK akan naik.
Peningkatan TIK yang cukup tinggi, menyebabkan turunnya batang ptak (Herniasi
batang otak) yang berakibat kematian.
2.6 Jenis-Jenis Cedera Kepala
1. Fraktur tengkorak
Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan

tenaga benturan kepala sehingga sedikit kekauatan yang ditransmisikan ke dalam jaringan
otak. 2 bentuk fraktur ini : fraktur garis (linier) yang umum terjadi disebabkan oleh
pemberian kekuatan yang amat berlebih terhadap luas area tengkorak tersebut dan fraktur
tengkorak seperti batang tulang frontal atau temporil. Masalah ini bisa menjadi cukup serius
karena les dapat keluar melalui fraktur ini.
2. Cedera otak dan gegar otak
Kejadian cedera minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna . Otak tidak
dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu. Otak tidak dapat menyimpan
oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna. Sel-sel selebral membutuhkan
suplay darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak belakang dapat
pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir berhenti hanya beberapa
menit saja dan keruskan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.
Gegar otak ini merupakan sinfrom yang melibatkan bentuk cedera otak tengah yang
menyebar ganguan neuntosis sementara dan dapat pulih tanpa ada kehilangan kesadaran
pasien mungkin mengalami disenenbisi ringan,pusing ganguan memori sementara ,kurang
konsentrasi ,amnesia rehogate,dan pasien sembuh cepat.
Cedera otak serius dapat terjadi yang menyebabkan kontusio, laserasi dan hemoragi.
3. Komosio serebral
Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio

umumnya meliputi sebuah periode tidak sadarkan diri dalam waktu yang berakhir selama
beberap detik sampai beberapa menit,getaran otak sedikit saja hanya akan menimbulkan
amnesia atau disonentasi.
4. Kontusio cerebral
Merupakan cedera kepala berat dimana otak mengalami memar, dengan kemungkinan
adanya daerah hemorasi pada subtansi otak. Dapat menimbulkan edema cerebral 2-3 hari post
truma.Akibatnya dapat menimbulkan peningkatan TIK dan meningkatkan mortabilitas (45%).
5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )
Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara

tengkorak dura,keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur hilang tengkorak yang
menyebabkan arteri meningeal tengah putus atau rusak (laserasi),dimana arteri ini benda
diantara dura dan tengkorak daerah infestor menuju bagian tipis tulang temporal.Hemorogi
karena arteri ini dapat menyebabkan penekanan pada otak.
6. Hemotoma subdural
Adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak.Paling sering disebabkan
oleh truma tetapi dapat juga terjadi kecenderungan pendarahan dengan serius dan
aneusrisma.Itemorogi subdural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya
pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Dapat terjadi akut, subakut atau
kronik.
- hemotoma subdural akut dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi
kontusio atau lasersi.
- Hemotoma subdural subakut adalah sekuela kontusion sedikit berat dan dicurigai pada
pasien yang gagal untuk meningkatkan kesadaran setelah truma kepala.
- Hemotuma subdural kronik dapat terjadi karena cedera kepala minor, terjadi pada lansia.
7. Hemotuma subaradinoid
Pendarahan yang terjadi pada ruang amchnoid yakni antara lapisan amchnoid dengan
diameter. Seringkali terjadi karena adanya vena yang ada di daerah tersebut terluka. Sering
kali bersifat kronik.
8. Hemorasi infracerebral.
Adalah pendarahan ke dalam subtansi otak, pengumpulan daerah 25ml atau lebih pada
parenkim otak. Penyebabanya seringkali karena adanya infrasi fraktur, gerakan akselarasi dan
deseterasi yang tiba-tiba.
2.7 Manifestasi Klinis.
1. Nyeri yang menetap atau setempat.
2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
3. Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva,memar diatas mastoid (tanda battle),otorea serebro spiral ( cairan cerebros
piral keluar dari telinga ), minorea serebrospiral (les keluar dari hidung).
4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
5. Penurunan kesadaran.
6. Pusing / berkunang-kunang.
7. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler
8. Peningkatan TIK
9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas
10.Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
2.8 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses
oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak
walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan
oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan
menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa
tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala
permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen
melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada
kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat
metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit / 100 gr.
jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.
Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel,
takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi .
Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak
tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
1. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan

gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
§ Gegar kepala ringan
§ Memar otak
§ Laserasi
2. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
§ Hipotensi sistemik
§ Hipoksia
§ Hiperkapnea
§ Udema otak
§ Komplikai pernapasan
§ Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
PAhtway
Cidera kepala TIK - oedem

- hematom
Respon biologi Hypoxemia
Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak
Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress
Aliran darah keotak ¯ tahanan vaskuler katekolamin
Sistemik & TD sekresi asam lambung
O2 ¯ à ggan metabolisme ¯ tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal
Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler
Ggan perfusi jaringan oedema paru à cardiac out put ¯
Cerebral
Difusi O2 terhambat Ggan perfusi jaringan
Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea
Mekanisme Cedera Kepala

Menurut tarwoto (2007) mekanisme cedera memegang peranan yang sangat sadar
dalam berat ringannya dari trauma kepala. Mekanisme cedera kepala dapat dibagi menjadi :
a. Cedera Percepatan (akselerasi) yaitu jika benda yang bergerak membentur kepala yang
diam, misalnya pada orang-orang diam kemudian terpukul atau terlempar batu.
b. Cedera Perlambatan (Deselerasi) yaitu jika kepala bergerak membentur benda yang diam,
misalnya pada saat kepala terbentur.
c. Deformitas adalah perubahan atau kerusakan pada bagian tubuh yang terjadi akibat trauma,
misalnya ada fraktur kepala, kompresi, ketegangan atau pemotongan pada jaringan otak.
a. Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pasien cedera kepala menurut Eka J. Wahjoepramono
(2005 : 90) antara lain :
b. Cedera Otak Sekunder akibat hipoksia dan hipotensi
Hipoksia dapat terjadi akibat adanya trauma di daerah dada yang terjadinya
bersamaan dengan cedera kepala. Adanya obstruksi saluran nafas, atelektasis, aspirasi,
pneumotoraks, atau gangguan gerak pernafasan dapat berdampak pasien mengalami kesulitan
bernafas dan pada akhirnya mengalami hipoksia.
c. Edema Serebral
Edema adalah tertimbunnya cairan yang berlebihan di dalam jaringan. Edema serebral
akan menyebabkan bertambah besarnya massa jaringan otak di dalam rongga tulang
tengkorak yang merupakan ruang tertutup. Kondisi ini akan menyebabkan terjadinya
peningkatan tekanan intrakranial yang selanjutnya juga berakibat penurunan perfusi jaringan
otak.
d. Peningkatan Tekanan Intra Kranial
Tekanan intrakranial dapat meningkat karena beberapa sebab, yaitu pada perdarahan
selaput otak (misalnya hematoma epidural dan subdural). Pada perdarahan dalam jaringan
otak (misalnya laserasi dan hematoma serebri), dan dapat pula akibat terjadinya kelainan
parenkim otak yaitu berupa edema serebri.
e. Herniasi Jaringan Otak
Adanya penambahan volume dalam ruang tengkorak (misalnya karena adanya

hematoma) akan menyebabkan semakin meningkatnya tekanan intrakranial. Sampai batas
tertentu kenaikan ini akan dapat ditoleransi. Namun bila tekanan semakin tinggi akhirnya
tidak dapat diltoleransi lagi dan terjadilah komplikasi berupa pergeseran dari struktur otak
tertentu kearah celah-celah yang ada.
f. Infeksi
Cedera kepala yang disertai dengan robeknya lapisan kulit akan memiliki resiko
terjadinya infeksi, sebagaimana pelukaan di daerah tubuh lainnya. Infeksi yang terjadi dapat
menyebabkan terjadinya Meningitis, Ensefalitis, Empyema subdural, Osteomilietis tulang
tengkorak, bahkan abses otak.
g. Hidrisefalus
Hidrosefalus merupakan salah satu komplikasi cedera kepala yang cukup sering
terjadi, khususnya bila cedera kepala cukup berat.
Penatalaksanaan
Pada cedera kulit kepala, suntikan prokain melalui sub kutan membuat luka mudah
dibersihkan dan diobati. Daerah luka diirigasi untuk mengeluarkan benda asing dan
miminimalkan masuknya infeksi sebelum laserasi ditutup.
Pedoman Resusitasi Dan Penilaian Awal

1. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari debris dan muntahan; lepaskan gigi
palsu,pertahankan tulang servikal segaris dgn badan dgn memasang collar cervikal,pasang
guedel/mayo bila dpt ditolerir. Jika cedera orofasial mengganggu jalan nafas,maka pasien
harus diintubasi.
2. Menilai pernafasan ; tentukan apakah pasien bernafas spontan/tidak. Jika tidak beri O2
melalui masker O2. Jika pasien bernafas spontan selidiki dan atasi cedera dada berat spt
pneumotoraks tensif,hemopneumotoraks. Pasang oksimeter nadi untuk menjaga saturasi
O2minimum 95%. Jika jalan nafas pasien tidak terlindung bahkan terancan/memperoleh O2
yg adekuat ( Pa O2 >95% dan Pa CO2<40% mmHg serta saturasi O2 >95%) atau muntah
maka pasien harus diintubasi serta diventilasi oleh ahli anestesi
3. Menilai sirkulasi ; otak yg rusak tdk mentolerir hipotensi. Hentikan semua perdarahan dengan
menekan arterinya. Perhatikan adanya cedera intra abdomen/dada.Ukur dan catat
frekuensidenyut jantung dan tekanan darah pasang EKG.Pasang jalur intravena yg
besar.Berikan larutan koloid sedangkan larutan kristaloid menimbulkan eksaserbasi edema.
4. Obati kejang ; Kejang konvulsif dpt terjadi setelah cedera kepala dan harus diobati mula-
mula diberikan diazepam 10mg intravena perlahan-lahan dan dpt diulangi 2x jika masih
kejang. Bila tidak berhasil diberikan fenitoin 15mg/kgBB
5. Menilai tingkat keparahan : CKR,CKS,CKB
6. Pada semua pasien dengan cedera kepala dan/atau leher,lakukan foto tulang belakang servikal
( proyeksi A-P,lateral dan odontoid ),kolar servikal baru dilepas setelah dipastikan bahwa
seluruh keservikal C1-C7 normal
7. Pada semua pasien dg cedera kepala sedang dan berat :
- Pasang infus dgn larutan normal salin ( Nacl 0,9% ) atau RL cairan isotonis lebih efektif
mengganti volume intravaskular daripada cairan hipotonis dan larutan ini tdk menambah
edema cerebri
- Lakukan pemeriksaan ; Ht,periksa darah perifer lengkap,trombosit, kimia darah
- Lakukan CT scan
Pasien dgn CKR, CKS, CKB harusn dievaluasi adanya :
1. Hematoma epidural
2. Darah dalam sub arachnoid dan intraventrikel
3. Kontusio dan perdarahan jaringan otak
4. Edema cerebri
5. Pergeseran garis tengah
6. Fraktur kranium
8. Pada pasien yg koma ( skor GCS <8) atau pasien dgn tanda-tanda herniasi lakukan :
- Elevasi kepala 30
- Hiperventilasi
- Berikan manitol 20% 1gr/kgBB intravena dlm 20-30 menit.Dosis ulangan dapat diberikan 4-
6 jam kemudian yaitu sebesar ¼ dosis semula setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam I
- Pasang kateter foley
- Konsul bedah saraf bila terdapat indikasi opoerasi (hematom epidural besar,hematom sub
dural,cedera kepala terbuka,fraktur impresi >1 diplo)
Pengkajian
1. Data dasar pengkajian pasien tergantung tipe,lokasi dan keparahan cedera dan mungkin di
persulit oleh cedera tambahan pada organ vital
a. Aktifitas dan istirahat
: merasa lemah,lelah,kaku hilang keseimbangan

:- Perubahan kesadaran, letargi
` - hemiparese
- ataksia cara berjalan tidak tegap
- masalah dlm keseimbangan
- cedera/trauma ortopedi
- kehilangan tonus otot
b. Sirkulasi
:- Perubahan tekanan darah atau normal
- Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yg diselingi bradikardia disritmia
c. Integritas ego
: Perubahan tingkah laku atau kepribadian
: Cemas,mudah tersinggung, delirium, agitasi,
bingung, depresi
d. Eliminasi
: Inkontensia kandung kemih/usus mengalami
gangguan fungsi
e. Makanan/cairan
: Mual, muntah dan mengalami perubahan selera
: Muntah,gangguan menelan
f. Neurosensori
: - Kehilangan kesadaran sementara,amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus,

kehilangan pendengaran
- Perubahan dlm penglihatan spt ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagain lapang pandang,
gangguan pengecapan dan penciuman
:- Perubahan kesadran bisa sampai koma
- Perubahan status mental
- Perubahan pupil
- Kehilangan penginderaan
- Wajah tdk simetris
- Genggaman lemah tidak seimbang
- Kehilangan sensasi sebagian tubuh
g. Nyeri/kenyamanan
; sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yg berbeda
biasanya lama
: Wajah menyeringai,respon menarik pd ransangan
nyeri nyeri yg hebat,merintih
h. Pernafasan
: Perubahan pola nafas, nafas berbunyi, stridor,
tersedak, ronkhi,mengi
i. Keamanan
: Trauma baru/trauma karena kecelakaan
:- Fraktur/dislokasi,gangguan penglihatan
- Kulit : laserasi,abrasi,perubahan warna,tanda batle disekitar telinga,adanya aliran cairan dari

telin ga atau hidung
- Gangguan kognitif
- Gangguan rentang gerak
- Demam
2. Prioritas Keperawatan
a) Memaksimalkan perfusi serebral
b) Mencegah dan meminimalkan komplikasi
c) Mengoptimalkan fungsi otak
d) Menyokong proses koping
e) Memberikan informasi mengenai proses/prognosis penyakit
2.9 Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tidak efektifnya jalan nafas dan tidak efektifnya pola nafas berhubungan dengan
gagal nafas, adanya sekresi, gangguan fungsi pergerakan, dan meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : Pola nafas dan bersihan jalan nafas efektif yang ditandai dengan tidak ada sesak atau
kesukaran bernafas, jalan nafas bersih, dan pernafasan dalam batas normal.
Intervensi:
- Kaji Airway, Breathing, Circulasi
- Kaji apakah ada fraktur cervical dan vertebra. Bila ada hindari kepala ekstensi dan hati-
hati dalam mengatur posisi bila ada cedera vertebra.
- Pastikan jalan nafas tetap terbuka dan kaji adanya sekret. Bila ada sekret segera lakukan
pengisapan lendir
- Kaji status pernafasan kedalamannya, usaha dalam bernafas
- Bila tidak ada fraktur servikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 15 – 30
derajat.
- oksigen sesuai program.

2. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan
peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan : Perfusi jaringan serebral adekuat yang ditandai dengan tidak ada pusing hebat,
kesadaran tidak menurun, dan tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial.
Intervensi :
- Tinggikan posisi kepala 15 – 30 derajat dengan posisi “midline” untuk menurunkan

tekanan vena jugularis.
- Hindari hal-hal yang dapat menyebabkan terjadinya tekanan intrakranial:
- Bila akan memiringkan klien, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan,
fleksi (harus bersamaan)
- Berikan pelembek tinja untuk mencegah adanya valsava maneuver
- Ciptakan lingkungan yang tenang, gunakan sentuhan therapeutic, hindari percakapan yang
emosional.
- Pemberian obat-obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai

program.
- Pemberian terapi cairan intravena dan antisipasi kelebihan cairan karena dapat
meningkatkan edema serebral.
- Monitor intake dan out put.
- Lakukan kateterisasi bila ada indikasi.
- Lakukan pemasangan NGT bila indikasi untuk mencegah aspirasi dan pemenuhan nutrisi.
- Pada pasien , libatkan keluarga dalam perawatan klien dan jelaskan hal-hal yang dapat
meningkatkan tekanan intrakranial.
3. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan tirah baring dan menurunnya kesadaran.
Tujuan : Kebutuhan sehari-hari klien terpenuhi yang ditandai dengan berat badan stabil atau
tidak menunjukkan penurunan berat badan, tempat tidur bersih, tubuh klien bersih, tidak ada
iritasi pada kulit, buang air besar dan kecil dapat dibantu.
Intervensi :
- Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan aktivitas, makan – minum, mengenakan pakaian,
BAK dan BAB, membersihkan tempat tidur, dan kebersihan perseorangan.
- Berikan makanan via parenteral bila ada indikasi.
- Perawatan kateter bila terpasang.
- Kaji adanya konstipasi, bila perlu pemakaian pelembek tinja untuk memudahkan BAB.
- Libatkan keluarga dalam perawatan pemenuhan kebutuhan sehari-hari dan

demonstrasikan, seperti bagaimana cara memandikan klien.
4. Resiko kurangnnya volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah.
Tujuan : Tidak ditemukan tanda-tanda kekurangan volume cayran atau dehidrasi yang
ditandai dengan membran mukosa lembab, integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam
batas normal.
Intervensi :
- Kaji intake dan out put.
- Kaji tanda-tanda dehidrasi: turgor kulit, membran mukosa, dan ubun-ubun atau mata
cekung dan out put urine.
- Berikan cairan intra vena sesuai program.

5. Nyeri berhubungan dengan trauma kepala.
Tujuan : klien akan merasa nyaman yang ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri, dan
tanda-tanda vital dalam batas normal.
Intervensi :
- Kaji keluhan nyeri dengan menggunakan skala nyeri, catat lokasi nyeri, lamanya,
serangannya, peningkatan nadi, nafas cepat atau lambat, berkeringat dingin.
- Mengatur posisi sesuai kebutuhan untuk mengurangi nyeri.
- Kurangi rangsangan.
- Pemberian obat analgetik sesuai dengan program.
- Ciptakan lingkungan yang nyaman termasuk tempat tidur.
- Berikan sentuhan terapeutik, lakukan distraksi dan relaksasi.

6. Resiko injuri berhubungan dengan menurunnya kesadaran atau meningkatnya tekanan
intrakranial.
Tujuan : klien terbebas dari injuri.
Intervensi :
- Kaji status neurologis klien: perubahan kesadaran, kurangnya respon terhadap nyeri,
menurunnya refleks, perubahan pupil, aktivitas pergerakan menurun, dan kejang.
- Kaji tingkat kesadaran dengan GCS
- Monitor tanda-tanda vital klien setiap jam.
- Berikan istirahat antara intervensi atau pengobatan.
- Berikan analgetik sesuai program.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 2 Juli 2012
Tanggal Masuk : 1 Juli 2012
Ruang : Melati
Nomor Register : 10775609
Diagnosa Medis : Cedera Kepala Ringan (CKR)

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki - laki
Usia : 25 tahun
Status Perkawinan : belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : STM
Bahasa : bahasa indonesia

Pekerjaan : Swasta
Alamat : Gunung putri Bogor
Sumber biaya : Pribadi
Sumber informasi : Klien dan keluarga
2. Resume
Tn. A laki-laki tahun dibawa ke ruang IGD pada tanggal 1Juli 2012 jam 09.50 dengan dengan
keadaan umum lemah, kesadaran composmentis. Pingsan (-), muntah (-) luka robek didagu
(+), Perut tebentur stang motor(+), Hasil observasi TTV klien menunjukan
TD: 110/80 mmHg, N: 102 x/menit, suhu:360C dan hasil pemeriksaan lab tgl 1 Juli
2012 darah menunjukan Hb:14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 16800/ul, trombosit: 280.000 L/ul
dengan. masalah keperawatan yang ditemukan adalah: Resiko infeksi berhubungan dengan
adanya trauma jaringan. Tindakan keperawatan mandiri yang dilakukan adalah: beri kompres
hangat, observasi vital sign. Tindakan kolaborasi yang dilakukan adalah pemasangan IVFD
RL 30tpm,oksigen 3liter, ranitidin 1amp, ketorolac, pasang NGT dan DC. Evaluasi : tidak
terjadi infeksi yang berkelanjutan.
3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Keluhan utama : pusing
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1) Riwayat penyakit sebelumnya : tidak ada
2) Riwayat alergi : tidak ada
3) Riwayat pemakaina obat : tidak ada
c. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko:
Tidak ada
d. Riwayat psikososial dan spiritual
1) Orang terdekat dengan klien : kakak klien
2) Masalah yang mempengaruhi klien : tidak dapat bekerja
3) Mekanisme koping terhadap stress : tidur
4) Persepsi klien terhadap pemyakitnya : ingin cepat sembuh agar dapat bekerja kembali
5) System nilai kepercayaan : berdoa, sholat dan mengaji
6) Kondisi lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini :
Kondisi lingkungan baik
7) Pola kebiasaan
Pola Kebiasaan
Hal Yang Dikaji Sebelum sakit /
Di Rumah Sakit
selelum di RS
1. Pola nutrisi
a. Frekuensi makan 3 puasa
b. Nafsu makan Baik Tidak baik
Alasan Mual+muntah
c. Porsi makan yang dihabiskan 1 Puasa
d. Makanan yang tidak disukai Tidak ada Tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada
g. Makanan diet puasa
h. Pengunaan obat sebelum makan Tidak ada Tidak ada
i. Penggunaan alat bantu Tidak ada Ya
2. Pola eliminasi
a. B.A.K
1) Frekuensi 5-6 400cc
2) Warna Kuning jernih Kuning keruh
3) Keluhan Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada

Pola Kebiasaan
Di Rumah Sakit
selelum di RS
b. B.A.B
1) Frekuensi 1 Belum bab
2) Waktu Tidak tentu -
3) Warna kuning -
4) Konsistensi Lunak -
5) Keluhan Tidak ada Tidak ada
6) Penggunaan laxative Tidak ada Tidak
3. Pola Personal Hygiene

a. Mandi
1) Frekuensi 2 Belum mandi

2) Waktu Pagi dan sore -
b. Oaral Hygiene
1) Frekuensi 2 Belum oral hygine

2) Waktu Pagi dan sebelum -
tidur
c. Cuci rambut
1) Frekuensi 1x/hari
Belum cuci rambut
4. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur siang 1-2jam

±1jam
b. Lama tidur malam 6-8 jam
±4jam
Pola Kebiasaan
Di Rumah Sakit
selelum di RS
5. Pola aktifitas dan latihan

a. Waktu bekerja Pagi -
b. Olahraga Ya -
c. Jenis olahraga Sepak bola -
d. Frekuensi 1x/minggu -
e. Keluhan dalam aktifitas Tidak ada -
6. Kebiasaan yang mempengaruhi

kesehatan
a. Merokok
Ya -
1) Frekuensi
3x -
2) Jumlah
5 batang -
3) Lama pemakaian
2 tahun -
b. Minuman keras/NABZA
Tidak -
1) Frekuensi
-
2) Jumlah
-
3) Lama pemakaian
-
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
1) Berat badan : 50 kg (sebelum sakit:) 50 kg
2) Tinggi badan : 167 cm
3) Keadaan umum : ringan
4) Pembesaran kelenjar getah bening : tidak

b. System penglihatan
1) Posisi mata : simetris
2) Kelopak mata : normal
3) Pergerakan bola mata : normal
4) Konjungtiva : merah muda
5) Kornea : normal
6) Sclera : anikterik
7) Pupil : isokor
8) Otot-otot mata :tidak ada kelainan
9) Fungsi penglihatan : baik
10) Tanda-tanda radang ; tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : tidak
12) Pemakaian lensa kontak : tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : normal
c. System pendengaran
1) Daun telinga ; normal
2) Karakteristik serumen : tidak ada
3) Kondisi telinga tengah : normal
4) Cairan pada telinga : tidak ada
5) Perasaan penuh di telinga : tidak
6) Titinus : tidak ada
7) Fungsi pendengaran : normal
8) Gangguan keseimbangan : tidak ada
9) Pemakaian alat bantu : tidak ada

d. System wicara : normal
e. System pernafasan
1) Jalan nafas : bersih
2) Pernafasan ; sesak
3) Penggunaan otot bantu : tidak
4) Frekuensi ; 34x/menit
5) Irama : teratur
6) Jenis pernafasan : kusmaul
7) Kedalaman : dangkal
8) Batuk ; tidak
9) Sputum : tidak
10) Konsistensi : tidak
11) Terdapat darah : tidak
12) Palpasi dada : tidak ada nyeri
13) Perkusi dada : redup
14) Suara nafas : vesikuler
15) Penggunaan alat bantu nafas : ada
f. System kardiovaskular
1) Sirkulasi perifer
a. Nadi : 102 x/ menit
b. Tekanan darah : 110/70 mmHg
c. Distensi vena jugularis : tidak

d. Temperature kulit : hangat
e. Warna kulit : kemerahan
f. Pengisian kapiler : < 3 detik
g. Edema : tidak ada
2) Sirkulasi jantung
a) Kecepatan denyut apical: 102 x/menit
b) Irama : teratur
c) Kelaianan bunyi jantung: tidak ada
d) Sakit dada : tidak
g. System hematologi
1) Pucat : tidak
2) Perdarahan : tidak
h. Sisitem saraf pusat
1) Keluhan sakit kepala : tidak
2) Tingkat kesadaran : somnolent
3) GCS : E: 3 M: 6 V: 5
4) Tanda-tanda PTIK : tidak ada
5) Pemeriksaan reflex : positf
i. System pencernaan
1) Gigi : terdapat caries
2) Penggunaan gigi palsu : tidak
3) Stomatitis : tidak
4) Lidah kotor : ya
5) Salifa : normal
6) Muntah : tidak
7) Nyeri daerah perut : tidak

8) Bising usus : 15x/menit
9) Hepar : tidak teraba
10) Abdomen : distensi
j. System endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
Nafas bau keton : tidak
k. System urogenital
Balance cairan : + 1810 ml intake: 4900 output: 3090
Perubahan pola kemih : tidak ada
Warna bak : merah pink
Distensi kandung kemih : tidak
Keluhan sakit pinggang : tidak ada
l. System integlumen
Turgor kulit : tidak elastis
Temperature kulit : hangat
Warna kulit : kemerahan
Keadaan kulit : baik
Kelainan kulit : tidak ada
Kondisi kulit daerah pemasangan infuse : baik tidak ada plebitis
Keadaan rambut : tekstur baik, terdapat ketombe
m. System musculoskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak

Fraktur : tidak ada
Kelainan bentuk tulang sendi : tidak
Kelainan bentuk tulang belakang: tidak
Keadaan tonus otot : baik
Kekuatan otot : 4444 4444
4444 4444
5. Data Penunjang
Hasil lab tanggal 1Juli 2012 : Hb: 14,3 g/dl, Ht: 43,9%, leukosit: 4870 L/ul,
trombosit: 280000 L/ul, masa perdarahan: 2, masa pembekuan: 10, GDS:139, ureum:
21mg/dl, kreatinin: 0,99mg/dl, SGOT 10, SGPT 19.
Hasil lab tanggal 2 Juli 2012 : Hb: 15,2 g/dl, leukosit: 18100/ul, trombosit: 285000,Ht:
45,2%,
Hasil lab urin tanggal 2 Juli 2012: warna: kuning, kejernihan: agak keruh, PH: 6,0, Bj: 1,025,
Albumin(-), Glukosa (-), Urobilinogen 0,2, bilirubin(-), keton (-), darah +3, nitrit (-), eritrosit:
25-30, Leukosit 5-8, epitel (+), kristal (-), silinder (-), Bakteri (+)
6. Penatalaksanaan
Terapi O2 3liter
Terpasang DC dan NGT
Infus RL 30tpm dan Glukosa 5% 30tpm
Ranitidin
Ketorolac 3x1
Kaltrofen
Proris supos
B. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Tidak Depresi pada

efektifnya pola pusat napas otak
- Klien mengatakan sesak napas
- Klien mengatakan selang NGT
membuat sesak
- Klien mengatakan merasa sesak

setelah terpasang selang NGT
DO:
- Klien terlihat menggunakan otot
bantu napas
- Irama napas teratur
- Cepat dan dangkal
- Ttv : td: 10070mmhg
- Sh: 38,7°c
- RR: 42x/mnt
- Nd: 84x/mnt
- Klien terlihat tepasang oksigen

3liter
DS:
Trauma jaringan
2 - Resiko Infeksi
DO:
- Td:110/70 mmhg
- Nd:84 x/menit
- Sh:37 c
- RR: 42x/menit
- Cairan NGT berwarna hijau
- Muntah klien berwarna hijau
- Data Leb:tgl 01-07-2012

No Data Masalah Etiologi
Leukosit=16800
- Data Leb:tgl 02-07-2012
Leukosit=18100
- Urin:tgl 02-07-2012
Kejernihan agak keruh
PH=6,0
Bakteri=positif
DS:
Perubahan
- Klien mengatakan lemas metabolik
3 Gangguan
- Klien mengatakan sesak perfusi jaringan
- Klien mengatakan pusing
DO
- GCS 13
- TTV td: 100/70mmhg
- Sh: 38,7°C
- Nd: 84x/mnt
- RR: 42x/mnt
- Terpasang O2 3liter
- Klien membuka mata bila diberi

rangsangan
- Motorik klien dapat melawan

tahanan
- Verbal berbicara
membingungkan
- Kesadaran: somnolen
C. Diagnosa Keperawatan( sesuai prioritas)
NO Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal teratasi Nama jelas

ditemukan
1 Tidak efektif Pola nafas b.d 2 Juli 2012

depresi pada pusat napas
otak
Gangguan perfusi jaringan

2 b.d perubahan metabolik
2 Juli 2012
Resiko infeksi b.d adanya

trauma jaringan
2 Juli 2012
D. Perencanaan Keperawatan
Diagnose Rencana
Tgl No Tujuan dan criteria hasil Rasional
keperawatan tindakan
02 - 1 Tidak efektif Pola setelah dilakukan tindakan - Pantau - Perubahan dapat

07- nafas berhubungan keperawatan2x24jam diharapkan frekuensi, menandakan awitan
2012 dengan depresi pada pola napas efektif/normal irama, komplikasi
pusat napas otak kedalaman pulmonal/
ditandai dengan: KH:
pernapasan. menandakan lokasi/
DS: - Mempertahankan pola napas Catat luasnya
normal/efektif ketidakteratura keterlibatan otak
- Klien n pernapasan
mengatakansesak - Tidak ada sianosis
- Tidak ada sesak napas - Catat

- Klien
kompetensi
mengatakan selang
refleksi
NGT membuat
gangguan/men
Diagnose Rencana
sesak elan dan - Kemampuan

kemampuan memobilisasi atau
- Klien pasien untuk membersihkan
mengatakan merasa melindungi sekresi. Penting
sesak setelah jalan napas untuk pemeliharaan
terpasang selang jalan napas
NGT - Angkat
kepala tempat
DO: tidur sesuai
- Klien terlihat aturan
menggunakan otot
bantu napas
- Irama napas
teratur
- Cepat dan
- Anjurkan
dangkal
pasien untuk - Untuk
- Ttv : td: melakukan memudahkan
10070mmhg napas dalam ekspansi paru/
yang efektif ventilasi paru dan
- Sh: 38,7°c jika pasien menurunkan
sadar adanya
- RR: 42x/mnt
- Auskultasi kemungkinan lidah
- Nd: 84x/mnt jatuh yang
suara napas.
Perhatikan menyumbat jalan
- Klien terlihat
daerah napas
tepasang oksigen
3liter hipoventilasi
dan adanya
suara-suara - Mencegah/
tidak normal menurunkan
atelektasis
. - Berikan
oksigen
- Untuk
- Monitor mengidentifikasi
Gangguan perfusi
dan catat masalah paru
jaringan
Diagnose Rencana
berhubungan status seperti atelektasis

dengan gangguan neurologis
metabolik dengan
Ditandai dengan: metode GCS
DS: setelah dilakukan tindakan - Monitor

keperawatan2x24 tanda-tanda
- Klien jam diharapkan vital taip
mengatakan lemas mempertahankan tingkat 30menit
kesadaran biasa/ perbaikan dan
- Klien fungsi motorik/ sensorik
mengatakan sesak
KH: - - Memaksimalkan
- Klien oksigen pada darah
Pertahan
mengatakan pusing- Mendemonstrasikan tanda- arteri dan
tanda vital stabil dan ada kan posisi membantu
02- DO: tidaknya peningkatan TIK kepala yang pencegahan
07- sejajajr dan hipoksia
2012 2 - GCS 13 tidak menekan
- TTV td:
100/70mmhg
- Hindari
- Sh: 38,7°C
batuk yang
- Nd: 84x/mnt berlebihan,
muntah,
- RR: 42x/mnt menegdan,
pertahankan
- Terpasang O2
pengukuran
3liter
urin dan - Menentukan
- Klien membuka hindari pemulihan tingkat
mata bila diberi konstipasi keasadaran
rangsangan yang
berkepanjanga-
- Motorik klien n Mempertaha
dapat melawan nkan aliran darah
tahanan keotak
- Verbal berbicara - Observasi - Perubahan

membingungkan kejang dan kepala pada satu
lindungi sisi dapat
Kesadaran: pasien dari menimbulkan
somnolen
cedera akibat penekanan pada
kejang vea jugularis
Diagnose Rencana
- Perhatikan
adanya gelisah
yang - Dapat
meningkat, mencetuskan
peningkatan respon otomatik
keluhan dan peningkatan
tingkah laku intrakranial
yang tidak
Resiko
sesuai
infeksi berhubungan
dengan adanya
trauma jaringan
ditandai dengan: - Batasi
pemberian
DS:
cairan sesuai
- indikasi
DO:
- Td:110/70 - Berikan
mmhg
oksigen - Kejang dapat
2- - Nd:84 x/menit Setelah dilakukan tindakan tambahan terjadi dari akibat
07- keperawatan selama 2x24jam sesuai indikasi iritasi otak,
- Sh:37 c diharapkan nomotermia bebas
2012 hipoksia dan kejang
- RR: 42x/menit tanda-tanda infeksi dapat
KH: - Berikan meningkatkan TIK
- Cairan NGT aseptik dan
berwarna hijau Mencapai penyembuhan luka antisept
tepat waktu
- Muntah klien
berwarna hijau
-
- Data Leb:tgl 01- pertahan- Petunjuk non
07-2012 kan teknik verbal
Leukosit=16800 cuci tangan mengindikasikan
yang baik adanya peningkatan
TIK/ adanya tanda-
- Observasi
tanda nyeri
- Data Leb:tgl 02- daerah kulit
07-2012 yang
mengalami
kerusakan,
Diagnose Rencana
Leukosit=18100 catat
karakteristik
- Urin:tgl 02-07- dari adanya
2012 inflamasi
Kejernihan agak - Pantau
keruh suhu tubuh
PH=6,0 secara teratur - Menghindari
edema serebal
Bakteri=positif - Observasi
warna/
kejernihan
urin, catat
adanya bau
busuk( tidak
enak)
- Batasi - Menurunkan
pengunjung hipoksemia yang
yang dapat mana dapat
menularkan meningkatkan
infeksi dilatasi
Kolaborasi:
- Berikan
antibiotik
sesuai indikasi
- Cara pertama
untuk menghindari
terjadinya infeksi
nosokomial
- Deteksi dini
perkembangan
infeksi,
memungkinkan
melakukan
tindakan dengan
Diagnose Rencana
segera dan
pencegahan
terhadap
komplikasi
selanjutnya
- Dapat
mengindikasikan
perkembangan
sepsis
- Sebagai
indikator dari
pengembangan
infeksi pada saluran
kemih yang
memerlukan
tindakan dengan
segera
- Menurunkan
pemajanan
terhadap pembawa
kuman penyebab
infeksi
- Terapi
profilaktik dapat
digunakan pada
pasie yang
mengalami
Diagnose Rencana
trauma(perlukaan)
E. Pelaksanaan Keperawatan
No
Tgl/waktu Tindakan keperawatan dan hasil
dk
2/7/2012 - Memberikan posisi semi fowler
H: sesak berkurang
- Memberikan oksigen
H: Oksigen 3liter. Klien merasa tidak sesak
- Memonitor tanda-tanda vital
H: td: 110/80mmhg sh: 37,5°c RR 30x/mnt Nd 88x/mnt
- Mencatat status neurologis dengan GCS
H: E3 M6 V4 kesadaran somnolen
- Memberikan proris supos
H: suhu 37°c
3/7/2012 - Memantau suhu tubuh tiap 1jam
H: 38, 7°c
- Mengobservasi warna/ kejernihan urin dan mencatat adanya

bau busuk(tidak enak)
H: warna urin kemerahan (pink). Tidak ada bau
- Mencatat ketidak teraturan pernapasan
H: napas cepat dan dangkal. Menggunakan otot bantu napas
- Memantau adanya gelisah yang meningkat
H: klien cenderung tidur
F. Evaluasi
No Dx Hari/tgl/jam Evaluasi Hasil
1. 17 Feb S: - klien mengatakan sesak berkurang

2012
O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7°c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt
09.30 wib
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan 1-6
2 S: - klien mengatakan masih lemas

17 feb 2012
- Klien mengatakan sesak berkurang
09.30
O: GCS =13 terpasang oksigen 2liter
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan 1-8
3 S:
17 feb 2012
O: TTV TD: 110/80mmhg Sh: 36, 7°c RR: 30x/mnt Nd: 80x/mnt
09.30
Urin berwarna kecoklatan
A: masalah teratasi
P: intervensi di hentikan.
BAB IV
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
Trauma kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau
penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi –
decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan
pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala
dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan. Cedera kepala
hebat juga bisa menyebabkan kerusakan yang serius pada otak.
Penyebabnya adalah karena adannya benturan yang terjadi di otak yang disebebkan
oleh erbagai hal, diantarannya adalah kecelakaan, yang merupakan penyebeb terbesar
adannya trauma kepala.
Jika terjadi trauma kepala dengan kekuatan/gaya akeselereasi, deselerasi dan rotatorik
akan menimbulkan lesi atau perdarahan di berbagai tempat sehingga timbul gejala deficit
neurologist berupa babinski yang positif dan GCS kurang dari 15 (Sindrom Otak Organik).
Dari trauma kepala tersebut juga bisa terjadi pergerakan, penekanan dan pengembangan gaya
kompresi yang destruktif sehingga otak akan membentang batang otak dengan sangat kuat
dan terjadi blokade reversible terhadap lintasan assendens retikularis difus serta berakibat
otak tidak mendapatkan input afferent yang akhirnya kesadaran hilang selama blockade
tersebut berlangsung. Dari trauma kepala tersebut juga bisa berdampak pada sistem tubuh
yang lainnya.
Trauma kepala mempunyai beberapa macm klasifikasi berdasarkan letak, penyebab

danlainnya, komplikasi pada trauma kepala pu mempinyai pengaruh yangbesar terhadap kerja
otak.
Otak adalah bagian terpenting dari tubuh kita, olej karena itu kita harus
melindunginnya dari segala macam hal yang data menyebabkan salah satu fungsinnya
terganggu, sebagai contohny adalah massalah trauma kepala yang seharusnya dapat kita
kendalikan yaitu dengan lebih berhati-hati terhadap keadaan tubuh kita.
4.2 Saran
Semoga deengan pembuatan makalah ini, teman-teman semuannya dapat lebih

memahami tentang masalah Trauma kepala dan khususnya adalah agar sebabgai mahasiswa
keperawatan kita harus dapat membuat sebuah ASKEP yang baik untuk dijalankan kepada
pasien-pasien kita nantinnya.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilynn E. et al. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian Perwatan Pasien, Edisi 3. (Alih bahasa oleh : I Made Kariasa, dkk).
Jakarta : EGC.
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius FK-UI, Jakarta
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, EGC,
Jakarta
Iskandar. (2004). Memahami Aspek-aspek Penting Dalam Pengelolaan Penderita Cedera Kepala.
Jakarta : PT. Bhuana Ilmu Populer Kelompok Gramedia.
Smeltzer, Suzanna C. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner dan Suddart. (Alih
bahasa Agung Waluyo), Edisi 8. Jakarta: EGC.
Suriadi. (2007). Manajemen Luka. Pontianak : STIKEP Muhammadiyah.
http: www.Dr. Mashur Afandi.com
Diposkan 10th November 2012 oleh ali amran
Tambahkan komentar
Perdarahan Saluran Cerna
BAB I
PENDAHULUAN
Pertolongan penderita gawat darurat dapat terjadi dimana saja baik di dalam
rumah sakit maupun di luar rumah sakit, dalam penanganannya melibatkan tenaga
medis maupun non medis termasuk masyarakat awam.
ASUHAN KEPERAWATAN DIABETES MILLITUS
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gangguan sistem endokrin merupakan suatu gangguan sistem tubuh yang melibatkan banyak
aspek. Hal ini disebabkan sistem endokrin dipertimbangkan sebagai salah satu sistem tubuh
yang kompleks.
Template Dynamic Views. Diberdayakan oleh Blogger.

Code Blue

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Code Blue

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.

F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG

D. Patofisiologi dan Pathway

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

Tindakan pendukung lain yaitu:

I. Konsep Asuhan keperawatan

Proteksi terhadap infeksi

E. Riwayat penyakit dahulu

DS : - Edema serebral, Ketidak efektifan perfusi

DS :- Penurunan kesadaran, Defisit self care

N. Implementasi dan Evaluasi

2-2-13 Ketidak 08.0

Asuhan Keperawatan Ali Amran

ISK ( infeksi saluran Kemih )

CKR ( Cidera Kepala Ringan )

1.1 Latar Belakang

Faktor-faktor yang diperkirakan memberikan prognosa yang jelek adalah adanya

Diperkirakan terdapat 3 juta orang di AS mengalami trauma kepala pada setiap

1.2 Maksud dan Tujuan Penulisan

1.3 Sistematika Penulisan

BAB III : PENUTUP

a. Kecelakaan lalu lintas.

c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.

e. Benturan langsung pada kepala.

2.3 Klasifikasi CEDERA KEPALA

2.4 Glasgow Coma Seale (GCS)

Memberikan 3 bidang fungsi neurologik, memberikan gambaran pada tingkat

Skala GCS : Membuka mata : Spontan 4

Motorik : Dengan Perintah 6

Menarik area yang nyeri 4

Kata-kata tidak tepat 3

Suara tidak dapat dimengerti 2

Tidak ada respons 1

2.5 Anatomi Kepala

3. Lapisan Pelindung otak / Meninges

Terdiri dari 3 lapisan meninges yaitu durameter areknol dan diameter.

3. Membentuk periosteum tabula interna.

Otak dapat mengalami pembengkakan (edema cerebri) dank arena tengkorak

5. Tekanan Intra Kranial (TIK).

2.6 Jenis-Jenis Cedera Kepala

Susunan tulang tengkorak dan beberapa kulit kepala membantu menghilangkan

2. Cedera otak dan gegar otak

Adalah hilangnya fungsi neurologik sementara tanpa kerusakan struktur. Komosio

5. Hematuma cerebral ( Hematuma ekstradural atau nemorogi )

Setelah cedera kepala,darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara

2.7 Manifestasi Klinis.

1. Nyeri yang menetap atau setempat.

2. Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.

4. Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.

7. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler

9. Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremitas

10.Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan

Trauma kepala meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan

Pada cedera primer dapat terjadi:

§ Gegar kepala ringan

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti: