Surat Keterangan Laka lantas

Dengan ini menyatakan Pihak Pertama :

Supir PT. Lumbung Jaya Internasional

Nama : Dani Rahmat (L J I)

Alamat : Dsn Cijati 01/05 Situraja Sumedang

Pekerjaan : Karyawan swasta

Jenis KR : Dump Truck tronton

Nopol : E 9719 AC

No. STNK : 09562054/JB/2019

No. Mesin : 400951D0066053

No. Chasis : MHL400243JJ000294

Dengan ini menyatakan Pihak kedua

Supir Bandung Exspress

Nama : Iwan Ratmiantoro

Alamat : Bragolan 01/04 Bragolan Purworejo

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Jenis KR : MitsubishiColt Diesel Double

Kronologis Kecelakaan;

Pada tanggal 14 Desember 2019 sekitar pukul 03.00 wib dini hari kendaraan yang di bawa pihak ke I
yang dikmudikan oleh sdr. Dani Rahmat mengalami pecah ban bagian kanan luar belakang , dan sudah
diberi tanda sedang dalam keadaan darurat berupa lampu hazard serta ban motor yang diberi dedaunan
dengan jarak sekitar -+ (kurang lebih) 10 M, namun sekiranya pada pukul 03.30 wib terjadi insiden
kecelakaan lalu lintas, Kronologis kejadiannya yaitu kendaraan tersebut di tabrak dari belakang oleh
pihak ke II atau dalam hal ini dikendarai oleh sdr. Iwan Ratmiantoro, adapun berdasarkan keterangan
pihak ke II menabrak bahwa ybs mengantuk dan tidak terlihat mobil di depannya, atas insiden tersebut
terdapat kerugian materiil kepada para pihak yaitu pihak ke I mengalami kerusakan bagian bak menjadi
tidak tertutup rapat dan kendaraan pihak ke II mengalami kerusakan di kabin bagian depan.