Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERIZINAN PEMINDAHAN JALAN

No. 005-1/KWL/SPI/IX/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yudi Cahyono


No. KTP : 3507231802820004
Jabatan : Direktur Proyek Perumahan Gading View
Alamat : Dsn. Dawuhan RT:018/RW:005 Desa Tegalgondo, Kecamatan
Karangploso, Kabupaten Malang

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama, seterusnya mewakili pihak


perumahan Gading View

Nama : Nur Khotib


No. KTP : 3507221811860001
Jabatan : Kepala Dusun Sempu
Alamat : Dusun Sempu RT:002/RW:001 Desa Gadingkulon Kec. Dau
Kabupaten Malang

Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua, seterusnya mewakili pihak


Dusun Sempu Desa Gadingkulon Kec. Dau

Sehubungan dengan adanya proyek Perumahan Gading View yang


bertempat di Dusun Sempu, Desa Gadingkulon, Kec. Dau, Kab. Malang
yang melibatkan penggunaan jalan setapak warga Dusun Sempu, maka
pihak pertama meminta izin kepada pihak kedua untuk memindahkan
jalan setapak tersebut ke wilayah yang telah disediakan oleh pihak
pertama dan telah disetujui oleh pihak kedua.

Demikian surat perizinanini dibuat, agar dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dengan


penuh tanggung jawab. Jika nantinya terdapat suatu kondisi di luar ketentuan surat
perizinan ini maka dapat dibicarakan lebih lanjut.

Malang, 9 November 2020

Pihak Kedua Pihak Pertama

(NUR KHOTIB) (YUDI CAHYONO)

Saksi-saksi

1. ……………………………….
2. ….……………………………
3. ……………………………….
4. ……………………………….
5. ……………………………….
6. ……………………………….
7. ……………………………….