KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS II PATIMBAN
Jalan Raya Pelabuhan Patimban, Tel : (0260)522709, (021) 22345809 E-mail : ksop-patimban@dephub.go.id
Subang Jawa Barat 41255 Fax. : (0260)522709, (021) 22345809 Website : http://dephub.go.id/org/ksoppatimban

BERITA ACARA SERAH TERIMA

Nomor:

Pada hari ini Rabu Tanggal Delapan Belas Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Tiga (18/01/2023).

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhamad Sulaeman
NIP/Gol : 19840906 200312 2 004 / Penata Muda (III/a)
Jabatan : Bendahara Materil
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama :
NIP/Gol :
Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang inventaris berupa 1 (satu) unit kendaraan

dinas roda empat dengan keadaan baik kepada PIHAK KEDUA sebagai berikut:
Merk :
Tahun :
Nomor P :

PIHAK KEDUA menerima barang inventaris berupa 1 (satu) unit kendaraan dinas
roda dua dengan keadaan baik.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Dibuat di Patimban
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Muhamad Sulaeman
NIP. 19840906 200312 2 004
Mengetahui,
Kepala Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban

YAN PRASTOMO ARDI

NIP. 19800108 200312 1 001
 KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT SURAT PERNYATAAN
KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS
PELABUHAN Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai pengguna
KELAS II PATIMBAN Barang Milik Negara (BMN) berupa kendaraan dinas roda empat milik
Jalan Raya Pelabuhan Patimban, Subang Jawa Barat 41255 Kantor Kesyahbandaran dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban
Tel : (0260)522709, (021) 22345809 Fax : (0260)522709, (021) 22345809 tersebut di atas, bersedia menggunakan kendaraan dinas dengan
Email: ksop-patimban@dephub.go.id ketentuan sebagai berikut:
a. Akan menggunakan, merawat, menjaga serta bertanggungjawab
SURAT IJIN PENGGUNAAN KENDARAAN DINAS terhadap kendaraan bermotor yang saya gunakan;
Nomor: UM. / / /KSOP-PMB/2023 b. Akan menggunakan kendaraan dinas roda empat hanya untuk
kepentingan dinas;
Dengan ini memberikan ijin kepada:
1. Nama : c. Apabila saya pindah tugas/purna bakti (pensiun) akan segera
2. NIP : mengembalikan Kendaraan bermotor yang saya gunakan ke Kantor
3. Pangkat/Gol : Kesyahbandaran Dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban;
4. Jabatan : d. Apabila saya mengikuti tugas luar, baik di dalam negeri ataupun
di luar negeri selama lebih dari 1 (satu) bulan, saya akan
Untuk menggunakan Barang Milik Negara (BMN) Kantor Kesyahbandaran menyerahkan kembali kendaraan dinas roda dua ke Kantor
dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban berupada kendaran dinas roda
Kesyahbandaran Dan Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban.
empat dengan data sebagai berikut:
1. Nama/Merk Kendaraan : e. Bersedia dikenakan Tuntutan Ganti Rugi (TGR) Sesuai PM 173
2. Nomor Mesin : tahun 2015 atas kelalaian/kealpaan menggunakan kendaraan dinas
3. Nomor Rangka : beroda empat.
4. Tahun :
5. Nomor Polisi : Demikian surat pernyataan in isaya buat, untuk dapat dipergunakan
6. Nomor STNK : sebagaimana mestinya.
7. Nomor BPKB :
Yang Membuat Pernyataan,
Patimban, Januari 2023
Kepala Kantor Kesyahbandaran dan
Otoritas Pelabuhan Kelas II Patimban

YAN PRASTOMO ARDI

NIP. 19800108 200312 1 001