DATA SASARAN BALITA

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :

NIK (Nomor Induk TANGGAL LAHIR JENIS Berat Badan Nama Orang No Tlp/HP Tanggal BB TB
No No Kartu Keluarga Kependudukan) ANAK KE NAMA ANAK (DD/MM/YY) KELAMIN Lahir (Kg) Tua (Ayah) NIK Ayah Orang Tua ALAMAT RT RW pengukuran (Kg) (Cm)
(L/P)

10
11

12

13

14

15
 Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur ASI Eksklusif IMD Februari Agustus
1=Telentang LILA (Cm) 1=YA, 1=YA, 1=YA, 1=YA,
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak 2=Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL (Agustus 2018)

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :

TTD
NIK (Nomor Induk (Tablet Jika YA,
Kependudukan) BB sebelum TANGGAL Tanggal BB TB LILA Kehamilan Kadar Tambah brp butir
No No Kartu Keluarga Nama BUMIL Nama Suami ALAMAT RT RW
atau hamil LAHIR pengukuran (Kg) (Cm) (cm) ke Hb darah) TTD
NO. KTP 1=YA, didapat
2=Tidak

9
10

11

12

13

14

15