INSTRUMEN QUALITY CONTROL

PPKKS SMP

DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN BANYUMAS
2019
 Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah

1. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Pengawas Sekolah

1.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik,
orang tua, dan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta
didik, orang tua, dan guru teman sejawat.   
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi.   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi
dalam proses pembelajaran.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing,  
tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua ,  
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

1.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
2
 5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   
6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

1.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.   
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

1.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnyanya tepat waktu sesuai
dengan beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan   
memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan

3
 tugas jabatannya.
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. 
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

1.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal   
kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

4
 FORMULIR REGISTRASI GURU

IDENTITAS INDIVIDU

Nama : ……………………………………………………………………..

NIK/No. KTP : ……………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………..

NUPTK : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………………………………………………..

Ruang/Jabatan : ……………………………………………………………………..

TMT Sebagai Guru : ……………………………………………………………………..

Masa Kerja : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..

Jenis Guru : ……………………………………………………………………..

Tugas Guru : ……………………………………………………………………..

IDENTITAS INSTANSI

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

Telp./Fax. : ……………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………..

5
2. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Guru
2.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik,
orang tua, dan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta
didik, orang tua, dan guru teman sejawat.   
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pembelajaran.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing  
tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua,   
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

2.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   
6
 6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

2.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.   
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

2.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan
beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan  
tugas jabatannya.

7
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupiksinya. 
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

2.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal   
kepada guru teman sejawat untuk kepentingan peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

8
 FORMULIR REGISTRASI PESERTA DIDIK

IDENTITAS INDIVIDU

Nama : ……………………………………………………………………..

NISN : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Kelas : ……………………………………………………………………..

IDENTITAS INSTANSI

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

NPSN : ……………………………………………………………………..

Telp./Fax. : ……………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………..

9
3. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Peserta Didik
3.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik,
orang tua, dan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta
didik, orang tua, dan guru teman sejawat.   
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pembelajaran.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing  
tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua,   
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

3.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   
10
 6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

3.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama kepada semua warga   
sekolah.
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

3.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan
beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan  
tugas jabatannya.

11
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. 
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

3.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan   
peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

12
 FORMULIR REGISTRASI ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

IDENTITAS INDIVIDU

Nama : ……………………………………………………………………..

NIK/No. KTP : ……………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..

IDENTITAS INSTANSI KEPALA SEKOLAH BERTUGAS

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

NPSN : ……………………………………………………………………..

Telp./Fax. : ……………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………..

13
4. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Orang Tua/Wali Peserta Didik
4.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua peserta didik,
orang tua, dan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua peserta
didik, orang tua, dan guru teman sejawat.   
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pembelajaran.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing  
tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua,   
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

4.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   
14
 6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

4.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.   
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

4.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan
beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan  
tugas jabatannya.
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. 

15
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

4.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan guru teman sejawat.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai guru teman sejawat sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan   
peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

16
 FORMULIR REGISTRASI TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH

IDENTITAS INDIVIDU

Nama : ……………………………………………………………………..

NIK/No. KTP : ……………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Pangkat/Gol. : ……………………………………………………………………..

Ruang/Jabatan : ……………………………………………………………………..

TMT Sebagai TAS : ……………………………………………………………………..

Masa Kerja TAS : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..

IDENTITAS INSTANSI

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

NPSN : ……………………………………………………………………..

Telp./Fax. : ……………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………..

17
5. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Tenaga Administrasi Sekolah
5.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap semua Tenaga
Administrasi Sekolah.   
2 Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap semua Tenaga
Administrasi Sekolah.   
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada Tenaga Administrasi Sekolah untuk
berpartisipasi aktif dalam pengelolaan sekolah.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua Tenaga Administrasi Sekolah
secara adil, memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan   
masing-masing tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua,   
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

5.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   
18
 6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

5.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.   
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

5.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan
beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan  
tugas jabatannya.
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. 

19
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

5.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan Tenaga Administrasi Sekolah.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Tenaga Administrasi
Sekolah sesuai dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan   
peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

20
 FORMULIR REGISTRASI KOMITE SEKOLAH

IDENTITAS INDIVIDU

Nama : ……………………………………………………………………..

NIK/No. KTP : ……………………………………………………………………..

NIP : ……………………………………………………………………..

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………..

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………..

IDENTITAS INSTANSI KEPALA SEKOLAH BERTUGAS

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

NPSN : ……………………………………………………………………..

Telp./Fax. : ……………………………………………………………………..

Kelurahan : ……………………………………………………………………..

Kecamatan : ……………………………………………………………………..

Kab./Kota : ……………………………………………………………………..

Provinsi : ……………………………………………………………………..

21
6. Penilaian Perilaku Kerja Kepala Sekolah Oleh Komite Sekolah
6.1 Orientasi Pelayanan
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah bertingkah laku sopan terhadap Komite Sekolah.   
2  
Kepala Sekolah ramah dalam berkomunikasi terhadap komite Sekolah. 
3 Kepala Sekolah berpenampilan bersih.   
4 Kepala Sekolah berpenampilan rapi   
5 Kepala Sekolah motivasi kepada peserta didik untuk berpartisipasi aktif
dalam proses pembelajaran.   
6 Kepala Sekolah memperlakukan semua peserta didik secara adil,

memberikan perhatian dan bantuan sesuai kebutuhan masing-masing  
tanpa memperdulikan faktor personal.
7 Kepala Sekolah memberikan kesempatan kepada peserta didik untuk
memilih berbagai kegiatan ekstrakurikuler sesuai dengan bakat dan  
minat peserta didik.
8 Kepala Sekolah mau membagi pengalamannya dengan guru dan kepala
 
sekolah lainnya, termasuk mengundang mereka untuk mengobservasi 
cara mengajarnya dan memberikan masukan.
9 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
perkembangan prestasi dan potensi peserta didik kepada orang tua,   
seperti Papan pengumuman, majalah sekolah, mading, media online dll.
10 Kepala Sekolah menyediakan layanan informasi terkait dengan
 
pelatihan guru dan tenaga kependidikan untuk pengembangan diri guru 
dan tenaga kependidikan.

6.2 Integritas
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah berperilaku baik dalam menjalankan profesinya sesuai
dengan kode etik sebagai kepala sekolah.   
2 Kepala Sekolah memanfaatkan waktu luang secara produktif terkait
dengan tugasnya.   
3 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap peningkatan

prestasi belajar peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi  
sekolah.
4 Kepala Sekolah memberikan kontribusi positif terhadap pengembangan
sekolah.   
5 Kepala Sekolah menunjukkan kebanggaan terhadap profesinya.   

22
 6 Kepala Sekolah konsisten antara perkataan dan perbuatan dalam
kehidupan sehari-hari di sekolah.   
7 Kepala Sekolah bersungguh-sungguh dalam melaksanakan tugas
jabatannya.   
8 Kepala Sekolah bersedia menanggung segala resiko dari pekerjaan
yang dilakukannya.   
9 Kepala Sekolah bersedia memperbaiki kesalahan segera setelah
diketahui kesalahan tersebut.   
10 Kepala Sekolah memberikan teladan dalam bersikap, berperilaku, dan
bertutur kata kepada warga sekolah.   

6.3 Komitmen
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan prinsip-prinsip Pancasila sebagai dasar
ideologi dalam menjalankan tugasnya.   
2 Kepala Sekolah menjunjung tinggi persatuan dan kesatuan bangsa
(NKRI).   
3 Kepala Sekolah menunjukkan apresiasi dan toleransi terhadap
keberagaman budaya, suku, ras, dan agama.   
4 Kepala Sekolah mengutamakan kepentingan tugas jabatan di atas
kepentingan pribadi, kelompok dan/atau golongan.   
5 Kepala Sekolah bekerja keras untuk meningkatkan prestasi belajar
peserta didik dengan memberdayakan seluruh potensi sekolah.   
6 Kepala Sekolah bekerja keras tanpa diminta untuk kemajuan satuan
pendidikan.   
7 Kepala Sekolah melakukan tugas jabatannya dan menerima
tanggungjawab lebih daripada yang seharusnya diemban.   

6.4 Disiplin
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah melaksanakan tugas jabatan tepat waktu.   
2 Kepala Sekolah mengelola tugas sekolahnya tepat waktu sesuai dengan
beban kerjanya.   
3 Kepala Sekolah meminta ijin dan memberitahu lebih awal, dengan

memberikan alasan dan bukti yang sah jika tidak dapat melaksanakan  
tugas jabatannya.

23
4  
Kepala Sekolah menyelesaikan tugas lain yang mendukung tupoksinya. 
5 Kepala Sekolah memiliki rasa kebermilikan dan memelihara sarana dan
prasarana sekolah untuk kepentingan pelaksanaan tugas.   
6 Kepala Sekolah memberikan contoh tentang menjaga kebersihan
lingkungan sekolah.   

6.5 Kerjasama
SKOR
INDIKATOR
0 1 2
1 Kepala Sekolah mengembangkan kerjasama dan membina kebersamaan
dengan Komite Sekolah.   
2 Kepala Sekolah menghormati dan menghargai Komite Sekolah sesuai
dengan kondisi dan keberadaan masing-masing.   
3 Kepala Sekolah mendiskusikan data dan informasi tentang kemajuan,
kesulitan, dan potensi peserta didik baik dalam pertemuan formal
maupun tidak formal kepada guru teman sejawat untuk kepentingan   
peserta didik.
4 Kepala Sekolah berkomunikasi dengan masyarakat sekitar untuk

kemajuan sekolah, dan berperanserta secara aktif dalam kegiatan sosial  
di masyarakat.
5 Kepala Sekolah bersedia menerima masukan dari peserta didik, orang

tua, guru teman sejawat untuk kemajuan prestasi belajar peserta didik  
dan perkembangan sekolah.
6 Kepala Sekolah menerima dan melaksanakan keputusan yang telah
disepakati terkait dengan bidang tugas jabatan.   

24