BUKU RUJUKAN KESEHATAN SISWA

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 BUKU RUJUKAN KESEHATAN SISWA

NO HARI/TANGGAL IDENTITAS SISWA KELUHAN/SAKIT TINDAKAN KETERANGAN

NAMA : Kepala Sekolah........ Petugas Kesehatan

KELAS :

UMUR : L/P

BB : ....................................... .......................................
NIP. NIP.

NAMA : Kepala Sekolah........ Petugas Kesehatan

KELAS :

UMUR : L/P

BB : ....................................... .......................................
NIP. NIP.

NAMA : Kepala Sekolah........ Petugas Kesehatan

KELAS :

UMUR : L/P

BB : ....................................... .......................................
NIP. NIP.

NAMA : Kepala Sekolah........ Petugas Kesehatan

KELAS :

UMUR : L/P

BB : ....................................... .......................................
NIP. NIP.
BUKU PENGUKURAN TINGGI BADAN (TB)
DAN PENIMBANGAN BERAT BADAN (BB)

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 TAHUN AJARAN : .........................................

KELAS : .......................

NO NAMA SISWA L/P

TB BB IMT TB BB IMT TB BB IMT TB BB IMT TB BB IMT TB BB IMT
BUKU PENGOBATAN GURU DAN SISWA
DI SEKOLAH

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 BUKU PENGOBATAN GURU DAN SISWA

TINDAK LANJUT
NO HARI/TANGGAL NAMA GURU/SISWA KELUHAN KETERANGAN
OBAT YG DIBERIKAN ISTIRAHAT DI UKS PULANG/RUJUK
Pukul : ............ PULANG GURU PEMBINA UKS
Pukul : ............
Sampai dengan
RUJUK
Pukul : ............ KE ...................
Pukul : ............ ..............................
NIP.

Pukul : ............ Pukul : ............ GURU PEMBINA UKS

Sampai dengan

Pukul : ............
..............................
NIP.

Pukul : ............ Pukul : ............ GURU PEMBINA UKS

Sampai dengan

Pukul : ............
..............................
NIP.

Pukul : ............ Pukul : ............ GURU PEMBINA UKS

Sampai dengan

Pukul : ............
..............................
NIP.
 BUKU REGISTER OBAT DAN
BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 BUKU REGISTER OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI (BHP)

BULAN : ................................ 2018

NO NAMA OBAT/BHP SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK KETERANGAN
(4+5) (6-7)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
BUKU INVENTARIS BARANG RUANG UKS

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 BUKU INVENTARIS BARANG RUANG UKS

TAHUN AJARAN : ..............................

KONDISI DI SEMESTER I KONDISI DI SEMESTER II

NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH RUSAK RUSAK RUSAK RUSAK
BAIK KET. BAIK KET.
RINGAN BERAT RINGAN BERAT
BUKU KUNJUNGAN PETUGAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOSARI

TIM PELAKSANA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

(TP UKS)
Nama Sekolah.....
 BUKU KUNJUNGAN PETUGAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSARI

TAHUN PELAJARAN : .....................................

NO HARI/TANGGAL NAMA PETUGAS JABATAN URAIAN KEGIATAN TTD