SALAH PEMBERIAN HASIL INTERPRETASI LABORATORIUM

1. RCA ‘salah pemberian hasil interpretasi laboratorium’

Kronologis
a. Petugas laboratorium jaga shift pagi melakukan pemeriksaan antibody
anti dengue IgG/IgM pada darah pasien dengan diagnosa tersangka
DBD
b. Pemeriksaan dilakukan pada saat hampir pergantian shift jaga.
c. Setelah cukup waktu 20 menit keluar hasil negatif dan di konfirmasi
oleh beberapa petugas laboratorium yang lain, kemudian hasil negative
ditulis dilembar laboratorium
d. 30 menit setelah hasil ditulis di lembar hasil, pada kaset pemeriksaan
terlihat garis samar.
e. Tim melaporkan hasil tersebut ke dokter patologi klinik dengan
informasi pasien trombositopenia.
f. Dokter kemudian menginstruksikan untuk duplo (pengulangan)
pemeriksaan dengan sampel yang sama (dilakukan oleh tim jaga siang)
g. Sementara menunggu hasil duplo, keluarga pasien datang meminta
hasil pemeriksaan. Tim jaga siang kemudian memberikan hasil
pemeriksaan sebelumnya yang sudah tertulis negatif (sebelum
pemeriksaan duplo selesai)
h. Hasil pemeriksaan duplo selesai tepat waktu dan kaset pemeriksaan
menunjukkan garis merah pada IgG (IgG positif)
i. Instruksi dokter segera melakukan penarikan hasil laboratorium yang
pertama dan memberikan hasil hasil laboratorium yang benar.

2. Risk asesment
 Tindakan sesuai tingkat dan bands risiko :
Probabilitas (3) x Impact (3) = Tinggi (Kuning)

3. Langkah–langkah analisis akar masalah (AAM/RCA)

1. Identifikasi Insiden yang akan diinvestigasi
2. Tim Investigator
3. Kumpulkan data & informasi
a) Observasi
b) Dokumentasi
c) Interview
4. Petakan Kronologi kejadian
a) Narrative Chronology
b) Timeline,
c) Tabular Timeline
d) Time Person Grid
5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)
 ( Brainstorming, Brainwriting )
6. Analisis Informasi
 5 Why’s
  FishBone / Analisis Tulang Ikan
7. Rekomendasi dan Rencana Tindakan

a. Langkah 1 & 2 : Identifikasi Insiden Tim

 Insiden : salah pemberian hasil interpretasi laboratorium
TIM :
 Ketua : dr. Andi nur hasanah, Sp.PD
 Anggota: dr. Febrina Stephanie Rovani, Sp.PK
Sriyani, S.kep, M.H
Dr. A. Yusnita, Sp.PD
Salma. A, AMAK
Aslifa, S. Tr. A. K
Rahmat Suadi, S.Si
Irfan Amd.AK
Rakhmat M, AMAK

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? YA√ TIDAK

Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda,
sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA√ TIDAK
Siapa yang menjadi Notulen? Sriyani, S.kep, M.H

b. Langkah 3. Kumpulkan data dan informasi

1. Observasi Langsung : Salah pemberian hasil interpretasi
laboratorium
2. Dokumentasi :
- Laporan petugas jaga laboratorium
- Formulir pelaporan IKP
- SOP pemeriksaan laboratorium
3. Interview (Dokter/Staf yang terlibat) :
- Petugas laboratorium yang bertugas
- Dokter spesialis patologi klinik
- Kepala ruangan
- DPJP

c. Langkah 4. Form tabular timeline

WAKTU/ 12/10/2019 12/10/2019 12/10/2019 12/10/2019
KEJADIAN 13.40 13.50-14.10 14.40 15.00
KEJADIAN Pengambilan Dilakukan 30 menit setelah Hasil
sampel darah pemeriksaan hasil ditulis di pemeriksaan
pasien antibody lembar hasil, duplo selesai
tersangka anti dengue pada kaset tepat waktu
DBD IgG/IgM 30 pemeriksaan dan kaset
menit terlihat garis pemeriksaan
kemudian samar. menunjukkan
pemeriksaan garis merah
telah selesai Tim melaporkan pada IgG (IgG
dengan hasil hasil ke dokter positif)
negatif patologi klinik
(saksi 2 dengan
orang informasi pasien
petugas trombositopenia.
shift jaga
pagi) Dilakukan duplo
(pengulangan)
pemeriksaan
dengan sampel
yang sama
(dilakukan oleh
tim jaga siang)

INFORMASI Dilakukan Dilakukan oleh Keluarga pasien Penarikan

TAMBAHAN oleh petugas petugas shift datang untuk hasil
shift jaga jaga pagi mengambil hasil laboratorium
pagi lab. Pasien yang pertama
dan
Pemberian hasil memberikan
lab. Pasien yang hasil
hasilnya negatif laboratorium
yang benar
Good Petugas Petugas sudah Petugas sudah Didapatkan
Practice sudah melakukan melakukan pemeriksaan
melakukan tindakan tindakan lab yang
tindakan berbeda
MASALAH Tidak ada Tidak ada Tidak ada Ada
PELAYANAN

d. Langkah 5. Identikasi CMP

FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)
Masalah Instrumen/tools
salah pemberian hasil - Formulir pelaporan IKP
interpretasi laboratorium

e. Langkah 6. analisis informasi

FORM TEHNIK (5) MENGAPA
Masalah salah pemberian hasil interpretasi laboratorium
Who Siapa :
- Petugas laboratorium
When Kapan :
- 21/10/2019 pukul 14.40
Where Dimana :
- Di laboratorium
Why Mengapa : hasil pemeriksaan lab. menunjukkan negatif
setelah 20 menit pemeriksaan dan keluarga pasien
diberikan hasil tersebut sebelum keluar hasil pemeriksaan
yang diulang
How Bagaimana : adanya hasil pemeriksaan laboratorium yang
berbeda setelah pengulangan pemeriksaan
What Apa : Ditemukan hasil anti dengue IgG yang positif setelah
dilakukan pemeriksaan pengulangan (duplo)
 Fish bone / Analisis Tulang Ikan

Methode
MotivasI Pemeriksaan laboratorium
Petuga lab. Butuh dilakukan pada saat hampir
dukungan dalam pergantian jaga,
Man
bekerja, saling Petugas kesan terburu2
Keluarga petugas
mengingatkan tentang memberikan hasil interpretasi
yang datang
SPO yang berlaku dan laboratorium
mengambil hasil
kepatuhan alur laboratorium
pemeriksaan

Kesalahan
pemberian hasil
interpretasi
laboratorium

Faktor Komunikasi Material

- Komunikasi verbal Pemeriksaan laboratorium
- Komunikasi tertulis dilakukan 2 kali
Unidentification keabsahan
hasil interpretasi laboratorium
RCA : Root Cause Analysis

f. Langkah 7. Form Rekomendasi Dan Rencana Tindakan

Akar masalah Salah pemberian hasil interpretasi pemeriksaan

laboratorium
Tindakan Duplo (pengulangan hasil pemeriksaan yang
samar kemudian penarikan segera hasil
pemeriksaan seblumnya dan mengganti dengan
hasil pemeriksaan yang benar
Tingkat Direktur Rsud provinsi sulawesi barat
rekomendasi
Penanggung Dokter Spesialis patologi Klinik
jawab
Waktu  3 hari
Sumber daya -
yang dibutuhkan
Bukti - edukasi petugas laboratorium untuk tidak
penyelesaian terburu-buru dalam memberikan hasil
interpretasi laboratorium
- Identifikasi kepatuhan terhadap SPO dan
alur pemeriksaan laboratorium
- Edukasi petugas jaga IGD maupun
perawatan untuk melakukan konfirmasi
 sebelumnya ke ruang laboratorium apakah
hasil interpretasi laboratorium yang diminta
sudah bisa diambil/belum
- Mengusulkan ke kabid. Pelayanan dan
direktur perihal penunjukan kurir khusus
untuk mengantarkan hasil laboratorium ke
unit perawatan/IGD
- Mengusulkan ke pihak manajemen untuk
pembuatan loket khusus untuk penyetoran
lembar permintaan pemeriksaan
laboratorium dan pengambilan hasil
interpretasi laboratorium yang terpisah

Paraf