Anda di halaman 1dari 1

PIMPINAN CABANG

GERAKAN PEMUDA ANSOR


KABUPATEN GARUT
Sekretariat: Gedong Hejo Pancalikan, Jl.Suherman No. 117, Tarogong Kaler Kab. Garut 44151

FORMULIR ANGGOTA
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
No KTP :
Alamat : Jl/Kp RT RW
Desa :
Kecamatan :
No. Hp :
Email :
Media Sosial : Facebook
Whatsapp
BBM
Pendidikan Formal :
SD : Tahun
SMP : Tahun
SMA : Tahun
S1 : Tahun
Tahapan kaderisasi Organisasi
Jenis kaderisasi :
Tahun :
Tempat :
Angkatan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :  BelumKawin  Kawin  Cerai
JumlahAnak :
Pengalaman Organisasi:
1.
2.
3.
4.
5.
Pelatihan Khusus
1.
2.
3.
4.
5.

Afiliasi Politik :

_____________ , ___________________________

PASPHOTO
4x6

_________________________________________

Anda mungkin juga menyukai