INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU

TAHUN 2016
NAMA POSYANDU : .............................................................
KELURAHAN/DESA : .............................................................
KECAMATAN : .............................................................
KABUPATEN/KOTA : .............................................................
TIM PENILAI : GIZI

NO INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

INPUT
1 sarana penimbangan (lengkap & benar) 5
2 formulir pencatatan
a catatan kegiatan posyandu 3
b data sasaran 3
c Buku kegiatan kader 3
d buku 3
e buku
catatan ibu 3
hamil
f catatan yang
data balita
ibuBGM 3
mendapatk
g nifas
buku yang 3
an TTD
mendapat
catatan
Kapsul
kasus balita
PROSES
Vitamin A
1 gizi buruk
Kegiatan penimbangan
a posisi timbangan vs penimbang 5
b proses pencatatan hasil timbangan 5
2 Pemberian Makanan Tambahan
a Dana PMT (swadaya/given) 3
b Menu PMT (variasi) 3
c Penyediaan PMT (dioalh kader /beli) 3
d cara penyajian PMT (dimakan di tempat/ bawa pulang 3
3 Pelacakan kasus gizi buruk 3
4 Kunjungan rumah (bagi 2T) 3
5 Inovasi posyandu dlm peningkatan D/S 6

OUTPUT
1 Register posyandu 5
2 Tingkat partisipasi masyarakat (D/S murni) 5
3 Liputan Program (K/S) 3
4 Tingkat pencapaian program (N/S) 4
5 Tingkat kelangsungan penimbangan (D/K) 4
6 Tingkat kemajuan/keberhasilan penimbangan (N/D) 4
7 Cakupan Vit A 5
8 Cakupan Fe3 5
9 cakupan ASI eksklusif 5

100

Skor diisi 1-5

Nilai = skor x bobot
Catatan :
Penilai,
TIM PENILAI PHBS
PROMKES

TIM PENILAI PHBS

BAPPEDA

TIM PENILAI PHBS

YANKES

TIM PENILAI PHBS

KESLING

TIM PENILAI PHBS

PKK

TIM PENILAI PHBS

BIRO KESRA
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
PROGRAM IMUNISASI
TAHUN 2016

NAMA POSYANDU : .................................

KELURAHAN/DESA : .................................
KECAMATAN : .................................
KABUPATEN/KOTA : .................................
TIM PENILAI : .................................

NO PARAMETER SKOR BOBOT NILAI

1 INPUT
1 Kesiapan alat dan bahan program imunisasi 4
- Vaksin,Vaksin karier,cool pack,safety box
- Alat tulis,buku regestei imunisasi/kohort
- Anafilaktik shock kit
- Sabun/glove/anti septis,tempat sampah dan air bersih
2 SDM (pelatihan/On the job training/Refreshing) 3
- Nakes (Dokter/Perawat/Bidan)
- Kader
3 Pendanaan 3
TOTAL INPUT 10
2 PROSES
1 Perhitungan sasaran posyandu 3
2 Pemeriksaan VVM dan Exp date vaksin 2
3 Pemeriksaan sterilisasi alat 3
4 Melakukan screening imunisasi 5
5 SOP pemberian imunisasi 7
6 Menyampaikan 4 pesan penting imunisasi 5
7 Penanganan limbah imunisasi 5
- Memasukkan spuit tanpa recaping ke S.Box
- Limbah non spuit masuk tempat sampah/plastik
- Pemusnahan limbah
8 Pengawasan anafilaktik 2
9 Pencatatan dan pelaporan 5
10 Pelaksanaan sweeping 3
TOTAL PROSES 40
3 OUTPUT
1 Cakupan per antigen 10
2 Cakupan IDL 10
3 Cakupan Desa UCI 10
4 Cakupan Imunisasi Booster 10
5 Cakupan TT2+ Bumil 10
Cat : lihat laporan dan buku register/kohort
TOTAL OUTPUT 50
TOTAL PENILAIAN 100

Cat : - Nilai skala 1 - 5 ...................., ..................2016

- Cakupan ≥90% = 5 PENILAI
- Cakupan 80 % - 89 % = 4
- Cakupan 70 % - 79 % = 3
- Cakupan 60 % - 69 % = 2
- Cakupan 50 % - 59 % = 1 ............................................
- Cakupan <50% = 0
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : BPMPD
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
A INPUT
1. Kebijakan tentang Posyandu
a. SK Pembentukan Posyandu
a. ada 2
b. tdk ada
b. SK Kader
a. ada 2
b. tidak ada
c. SK Pokjanal Posyandu Tk.Kecamatan
a. Ada 2
b.Tidak Ada
d. Struktur Posyandu
a. Ada 2
b.Tidak Ada
2. Tempat Penyelenggaran Posyandu
a. Menetap dengan bangunan khusus 3
b. Menetap disalah menumpang bangunan lain
(balai desa, kios pasar, rumah warga)
c. Berpindah-pindah
3. Pembiayaan
a. Swadaya Masyarakat
b. Swasta / Kemitraan
c. ADD / Bantuan Pemerintah
d. Hasil Usaha Kelompok
- 4 sumber dana 4
- 3 sumber dana
- 2 sumber dana
- 1 sumber dana
- Tidak ada
4. Sarana (Kelangkapan Posyandu Kit)
a. Meja Kursi 3
b. Dacin (ada 5 ; tidak ada 0) 3
c. Celana timbang : (ada 5 ; tidak ada 0) 3
d. Buku KIA (lengkap 5; tidak ada 0) 3
e. Buku Register/SIP/Kohort (lengkap 5 ; tidak ada 0) 3
B PROSES
1. Frekuensi hari buka posyandu
a. < 8 kali per tahun
b. 9 -11 kali per tahun
c. >12 kali per tahun 5
2. Kegiatan Lain selain Posyandu
- BKB (Bina Keluarga Balita)
- PAUD (Pendidikan Anak Usia Dini)
- Kelas Ibu hamil & Balita
- UKGMD (Usaha Kesehatan Gigi MasyaraKat Desa)
- Pengadaan air bersih dan penyehatan lingkungan
- Kegiatan ekonomi produktif
- BKL (Bina Keluarga Lansia)
- KRR
- Tabulin/Dasolin
- > 4 macam 5
- 3 macam
- 2 macam
- 1 macam
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
3. Pembahasan tentang Posyandu dan Kes.Lainnya
berupa Musrembangdes atau Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD)
a. ada MMD dan SMD 10
b. Kader Menyampaikan tentang pentingnya Posyandu 10
dan kegiatan tambahan serta kelengkapan alat dan bahan
dalam Posyandu
30
c. OUTPUT
1. Presentasi Kehadiran kader
a. Buku Kehadiran/Absensi 5
b. Pembagian Tugas Kader :
- dalam 1 tahun 2 x pada tugas/meja yang berbeda
- Dalam 1 tahun >3 x pada tugas/meja yang berbeda 5
2. SIP (Sistem Informasi Posyandu)/Register/Kohort
a. Buku register kelahiran dan kematian bayi, ibu
hamil, ibu melahirkan, dan ibu nifas.
b. Buku register Wanita Usia Subur (WUS) dan
Pasangan Usia Subur (PUS).
c. Buku register bayi dan balita yang mencatat jumlah
seluruh bayi dan balita di wilayah Posyandu.
d. Buku catatan kegiatan pertemuan yang
diselenggarakan oleh Posyandu.
e. Buku catatan kegiatan usaha apabila Posyandu
menyelenggarakan kegiatan usaha.
f. Buku pengelolaan keuangan.
g. Dan lain-lain sesuai kegiatan yang dilaksanakan dan
kebutuhan Posyandu yang bersangkutan.
- 7 Buku/Register/Kohort 15
- 6 Buku/Register/Kohort
- 5 Buku/Register/Kohort
- 4 Buku/Register/Kohort
- 1-3 Buku/Register/Kohort
- 2 Buku/Register/Kohort
- 1 Buku/Register/Kohort
- 0 Buku/Register/Kohort
3. Pelaporan Sistem Informasi Posyandu (SIP)/Register/Kohort
a. Berjenjang lengkap, rutin 15
b. Berjenjang lengkap, tidak rutin
c. Berjenjang tidak lengkap , rutin
d. Berjenjang tidak lengkap, tidak rutin
40
###
Catatan :
Skor diisi dengan ring nilai 1 - 5 disesuaikan dengan keadaan fakta dilapangan
Nilai diisi dgn SKOR x BOBOT
Catatan yang dirasa perlu :

Penilai,
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

No Kegiatan (2 tahun terakhir) SKOR BOBOT NILAI

1 Jumlah pembinaan Dewan Penyantun TP-PKK kecamatan ke
Desa/ Kelurahan dalam masa kegiatan 3 bulan

2 Jumlah dukungan Dewan Penyantun PKK Desa/Kelurahan untuk

Kegiatan PKK-KB-Kes dalam masa kegiatan

3 Jumlah pembinaan oleh POKJANAS Posyandu, Kecamatan ke

Desa/ Kelurahan dalam masa kegiatan

4 Jumlah dukungan POKJA Posyandu Desa/ Kelurahan (atau

sebutan lain) untuk kegiatan operasional Posyandu dalam masa
kegiatan

5 Jumlah Pembina oleh POKJANAS DBD Kecamatan ke Desa/

Kelurahan dalam masa kegiatan

6 Jumlah Dukungan POKJA DBD Desa/ Kelurahan untuk kegiatan

penggerak PSN-DBD, dalam masa kegiatan

7 Jumlah Kader yang Dilatih Selama Masa Kegiatan

 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : PROMKES
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
A INPUT
1. Kegiatan pelayanan posyandu oleh kader (meja 1-4)
a. ada lengkap 3
b. ada tidak lengkap
(amati & cermati kegiatan per meja)
2. Dana untuk posyandu
a. Masyarakat
b. Swasta/dunia usaha
c. Hasil Usaha
d. Pemerintah
- 4 sumber dana 4
- 3 sumber dana
- 2 sumber dana
- 1 sumber dana
- Tidak ada
3. Kelengkapan Pencatatan
a. Buku ekspedisi 3
b. Papan data posyandu, kegiatan eksternal, internal 3
c. Buku Inventaris barang 3
d. Buku catatan keuangan 3
e. Buku Surat Keluar Masuk 3
f. Jumlah kader yang terlatih (dari jlh kader yg ada) 3
25
B PROSES
1. Penyuluhan di posyandu
a. Penyuluhan individu (rutin/tdk) 5
b. Penyuluhan kelompok (ada/tdk pernah) 5
c. Kunjungan rumah 5
2. Penggunaan Media Promosi Kesehatan
a. Poster
b. Leaflet
c. Lembar balik
d. Buku
e.food model
- 5 macam Media Promkes 5
- 4 macam Media Promkes
- 3 macam Media Promkes
- 2 macam Media Promkes
- 1 macam Media Promkes
- Tidak Ada
2. Keterampilan kader dlm konseling
a. terampil (praktekkan) 5
b. kurang terampil
c. tidak terampil
3. Merujuk balita sakit (gizi buruk, BGM,Diare,ISPA ) 5
30
C OUTPUT
1. Presentasi KK yang menjadi peserta dana sehat 15
2. Presentasi Kader terlatih 15
3. Presentasi cakupan penyuluhan 15
45
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
100

Skor diisi 1- 5 , Nilai = Skor x Bobot Penilai,

Catatan yg dianggap perlu :
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : PKK
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
A INPUT
1. Buku KIA /KMS 4
2. Formulir Pencatatan Posyandu yang layak :
a. Daftar hadir kader 2
b. Buku Biodata Kader 2
c. Buku Rencana Kerja Posyandu 2
d. Buku induk Balita 2
e. Jadwal PMT 2
f. Buku catatan lansia 2
3. SK Kader Posyandu
a. Ada 2
b. Tidak Ada
4. Pengabdian Kader
a. > 10 Th 3
b. < 10 Th
c. < 5 Th
21
B PROSES
1. Perencanaan pada H-1, perencanaan jangka pendek, 4
perencanaan jangka panjang
2. Peran Serta Kelompok Masyarakat lain, aparat Desa lain
dalam operasional Posyandu
a.Aparat Pemerintah
b.Tokoh agama
c.Tokoh masyarakat
d.swasta/dunia usaha/perusahaan
e.TP-PKK desa dan Kecamatan
- 5 unsur ada 5
- 4 unsur ada
- 3 unsur ada
- 1-2 unsur ada
- Tidak ada Satu pun
2. Keterampilan Kader dalam pengisian KMS 5
3. Kegiatan pemanfaatan KMS atau Buku KIA 3
4. Kegiatan Penyuluhan
a. Di dalam Posyandu
1. Perorangan (Meja 4) 3
2. Penyuluhan Kelompok 2
b. Di luar Posyandu
1. Penyuluhan Kelompok 3
2. Kunjungan Rumah 2
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
5. Tindak lanjut pada hari H+ (pembahasan, pembagian 3
tugas)
6. Pengisian Pencatatan dan Pelaporan
a. tdk diisi
b. diisi lengkap tiap bulan 3
7. Buku-buku dalam SIP (Sistem Informasi Posyandu)/Register/Kohort
a. Buku register kelahiran dan kematian bayi, ibu
hamil, ibu melahirkan, dan ibu nifas.
b. Buku register Wanita Usia Subur (WUS) dan
Pasangan Usia Subur (PUS).
c. Buku register bayi dan balita yang mencatat jumlah
seluruh bayi dan balita di wilayah Posyandu.
d. Buku catatan kegiatan pertemuan yang
diselenggarakan oleh Posyandu.
e. Buku catatan kegiatan usaha apabila Posyandu
menyelenggarakan kegiatan usaha.
f. Buku pengelolaan keuangan.
g. Dan lain-lain sesuai kegiatan yang dilaksanakan dan
kebutuhan Posyandu yang bersangkutan.
- 7 Buku/Register/Kohort 4
- 6 Buku/Register/Kohort
- 5 Buku/Register/Kohort
- 4 Buku/Register/Kohort
- 3 Buku/Register/Kohort
- 2 Buku/Register/Kohort
- 1 Buku/Register/Kohort
- 0 Buku/Register/Kohort
37
C OUTPUT
1.Presentasi Penggunaan Buku KIA 14
2. Presentasi keterampilan Kader dalam pengisian 14
Buku KIA/KMS
3. Presentasi Balok SKDN oleh Kader 14
42
TOTAL 100
Penilai,
Skor diisi 1- 5 , Nilai = Skor x Bobot
Catatan yg dianggap perlu :
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2016

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : KIA-KESGA

NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI

A INPUT
1. Sarana Pelayanan Kesehatan 3
2. Formulir Pencatatan Posyandu yang layak :
a. Data ibu hamil 3
b. Buku Register ibu Nifas 3
c. Buku Catatan kematian bayi, balita dan ibu 3
3. Buku data peserta KB (th.2014 & 2015) 3
4. Buku data perkawinan 25 tahun 3
5. Data dinding program KIA/KB (2014 -2015 ) 3

B PROSES
1. Kegiatan Pelayanan Kesehatan balita 4
2. Kegiatan rujukan balita/bumil/bufas ke puskesmas 3
3. Pelayanan ibu hamil /ibunifas/ibu menyusui 3
(% Th.2014 & 2015)
1. Pelayanan KB /Penggunaan alat kontrasepsi
a. Suntik 3
b. Pil 3
c. Kondom 5
d. Vasektomi 5
e. Tobektomi 5
f. Susuk 5
g. Spiral 5

C OUTPUT
1. Presentasi kehadiran bumil di Posyandu (K4) 3
2. Presentasi Persalinan Fasyankes (PF) 3
3. Jumlah Kelas Ibu Hamil 5
4. Presentasi rumah bumil yang memakai stiker P4K 3
5. Presentasi kehadiran bumil/bufas/buteki 3
6. Jumlah Kunjungan Bayi 3
7. Presentasi cakupan Peserta KB aktif
a. < 60% 5
b. > 60% 10
8. Kunjungan KN Lengkap 3
100

Skor diisi 1- 5 , Nilai = Skor x Bobot Penilai,

Catatan yg dianggap perlu :
 Pembinaan Kesertaan Ber-KB
No Kegiatan SKOR BOBOT NILAI
PESERTA KB BARU
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
PESERTA KB AKTIF
1 MOP
2 MOW
3 IUD
4 IMPLANT
5 SUNTIK
6 PIL
7 KONDOM
8 MA
a. Bayi baru lahir (KN)
b. Ibu Hamil (K4)
c. Ibu Bersalln (PN)
d. Ibu Menyusui
 INSTRUMEN PENILAIAN POSYANDU
TAHUN 2016
NAMA POSYANDU :
KELURAHAN/DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TIM PENILAI : BIRO KESRA
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
A 1. SK Pokjanal Posyandu di tingkat Kabupaten
- ada 5
- tidak ada 0
2. SK Pokjanal Posyandu di tingkat Kecamatan
- ada 5
- tidak ada 0
3. (forum Peduli Kesehatan) forum/lembaga yang dibentuk
warga/masyarakat utk posyandu/bidang kesehatan lainnya
- ada 5
- tidak ada 0
4. Pengelolaan Dana Desa untuk Posyandu
- ada 5
- tidak ada 0
5. Pengelolaan Dana Desa Untuk Posyandu
a.Operasional
b.Insentif Kader
c.Peralatan
- 3 Unsur 4
- 2 Unsur 3
- 1 Unsur 2
- Tidak Ada 1
6. Persentase Penggunaan Dana Desa untuk Posyandu/bidang Kes.Lainnya
a. > 10 % dari dana Desa 10
b.< 10 % Dari Dana Desa 5
c.Tidak Ada 0
B PENGELOLAAN POSYANDU
1. Rencana Kerja tertulis
a. Rencana Kerja Rutin
-ada 5
-tidak ada 0
b. Jadwal Kegiatan
-ada 5
-tidak ada 0
c. Pembagian tugas kader a
-ada 5
-tidak ada 0
d. Rencana Menu PMT
-ada 5
-tidak ada 0
C Kepesertaan Warga/Masyarakat di dalam Jaminan Kesehatan
(BPJS, KIS, Jamkesda, atau asuransi lainnya)
a. < 50 % 3
a. > 50 % 7
D Dukungan sarana tambahan
- Sarana KIA 2
- Sarana KB 2
- Sarana Gizi 2
- Sarana Imunisasi 2
- Sarana Pencegahan dan Penanggulangan Diare 2
E Pertemuan Pasca Pelayanan/setelah buka posyandu
- ada 5
- tidak ada 0
Pembinaan / Penilaian dari Kabupaten
- ada 10
- tidak ada 0
100

Catatan :
Skor diisi dengan ring nilai 1 - 5 disesuaikan dengan keadaan fakta dilapangan
Nilai diisi dgn SKOR x BOBOT
NO. INDIKATOR SKOR BOBOT NILAI
Catatan yang dirasa perlu :

Penilai,