FORMAT PENILAIAN

TAMAN POSYANDU (POSYANDU)

POSYANDU
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA
TANGGAL SUPERVISI

NO
I
A

II

:
:
:
:
:

INDIKATOR PELAYANAN
SARANA
Sarana Perlengkapan
Meja dan kursi
Dacin
Celana/katok/sarung/kotak timbang
Timbangan injak
Paket Pertolongan Gizi
Vit. A
Tablet Fe
Penanggulangan diare(oralit)
Kelengkapan Administrasi
KMS
SIP
Absensi kader
Buku kegiatan
Notulen hasil rapat
Sarana Penyuluhan
Poster
Lembar balik
Buku pedoman ganda
Paket penyuluhan KB
Food model/bahan asli
KADER
Keefektifan Kader (kader:balita)

Kader aktif

III

LAYANAN
Frekuensi Posyandu buka per tahun

STANDAR PENGUKURAN SKOR

4 macam
2-3 macam
1 macam

4
3
2

3 macam
2 macam
1 macam

3
2
1

4 macam
2-3 macam
1 macam

4
3
2

4 macam
2-3 macam
1 macam

4
3
2

1 : 10-12
1 : 5-9
1 : 15-20
80%
60%
<40%

3
2
1
3
2
1

12 kali

NO

INDIKATOR PELAYANAN

Kegiatan pelayanan Posyandu oleh kader

Kegiatan penyuluhan
Dalam Posyandu
-Perorangan (meja 4)

STANDAR PENGUKURAN SKOR

10-11 kali
10 kali
ada lengkap
ada, tidak lengkap

3
2
4
2

ada
tidak ada

4
0

NO

INDIKATOR PELAYANAN
-Penyuluhan kelompok
Luar Posyandu
-Penyuluhan kelompok
-Kunjungan rumah
Merujuk balita sakit (gizi buruk, BGM, diare)

IV

PEMBINAAN
Pertemuan pasca pelayanan

STANDAR PENGUKURAN SKOR

ada
tidak ada

4
0

ada
tidak ada
ada
tidak ada
ada
tidak ada

3
0
3
0
4
0

2-3 kali per bulan

1 kali per bulan
Tidak pernah

4
3
1

JUMLAH

kurang
baik
sangat baik

DU)

CATATAN

KATEGORI
TAMAN
POSYANDU

CATATAN

KATEGORI
TAMAN
POSYANDU

CATATAN

0-15
16-39
40-50

KATEGORI
TAMAN
POSYANDU

FORMAT PENILAIAN
TAMAN POSYANDU (PAUD)
POSYANDU
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA
TANGGAL SUPERVISI
NO
I
SARANA
1 Tempat Kegiatan

INDIKATOR

Surat Ijin Operasional

Administrasi (Buku induk ; Buku Khas ; Buku Inventaris)

3

APE dan keranjang PAUD

Ruang belajar

Ruang bermain

Papan data KADER dan siswa

II
1

KADER
JUMLAH KADER

Pelatihan Kader yang diselenggarakan HIMPAUDI ; DIKNAS Kota /

Propinsi

Kualifikasi Pendidik / Kader

III
1

PELAYANAN
Frekuensi Kegiatan

IV

PEMBINAAN
Administrasi KBM (Kurikulum ; Persiapan Mengajar ; dan Evaluasi)

Pengelompokan anak

Dukungan unsur pembina

Rencana kegiatan pembelajaran ; RKS ; RKM ; dan RKH

FORMAT PENILAIAN
TAMAN POSYANDU (PAUD)
:
:
:
:
:
KETERCAPAIAN

SKOR

Berdesakan
Cukup Longgar
Longgar

1
2
3

Tidak Ada
Dalam Proses
Ada dan Masih Berlaku

1
2
3

Tidak ada
Salah satu ada
Ada semua

1
2
3

Tidak ada
Luar / dalam saja
Luar dalam

1
2
3

1 sentra
2 sentra
3 sentra

1
2
3

Tidak ada
Dalam / Luar saja
Luar dalam

1
2
3

Tidak ada
Salah satu ada
Ada semua

1
2
3

1 - 3 orang
4 - 6 orang
7 - . . . Orang

1
2
3

CATATAN

Tidak pernah

Pernah
Sering

2
3

SD - SLTP
SLTA sederajat
D1 - S1

1
2
3

1x / bulan
2x / bulan
3x / bulan

1
2
3

Tidak ada

Salah satu ada

Ada semua
1 - 2 kelompok
3 - 4 kelompok
5 - . . . Kelompok
Kurang aktif
Aktif
Aktif sekali
Tidak ada

2
3
1
2
3
1
2
3
1

Salah satu ada

Ada semua

2
3

kurang
baik
sangat baik

0-15
16-30
31-45

KATEGORI TAMAN
POSYANDU

FORMAT PENILAIAN
TAMAN POSYANDU (BKB)
POSYANDU
KELURAHAN
KECAMATAN
KOTA
TANGGAL SUPERVISI
NO

:
:
:
:
:

INDIKATOR

I
1

SARANA
Tempat Kegiatan

KETERCAPAIAN

SKOR

Berdesakan
Cukup Longgar
Longgar

1
2
3

Surat Ijin Operasional

Tidak Ada
Dalam Proses
Ada dan Masih Berlaku

1
2
3

APE dan keranjang PAUD

Tidak ada
Luar / dalam saja
Luar dalam

1
2
3

Ruang bermain

Tidak ada
Dalam / Luar saja
Luar dalam

1
2
3

II
1

KADER
Jumlah Kader

1 - 3 orang
4 - 6 orang
7 - . . . Orang

1
2
3

Tidak pernah

Pelatihan Kader yang

diselenggarakan HIMPAUDI ;
DIKNAS Kota / Propinsi

Pernah
Sering

2
3

SD - SLTP
SLTA sederajat
D1 - S1

1
2
3

1x / bulan
2x / bulan
3x / bulan

1
2
3

Kualifikasi Pendidik / Kader

III
1

PELAYANAN
Frekuensi Kegiatan

IV
1

PEMBINAAN
Administrasi KBM (Kurikulum ;

Tidak ada

Salah satu ada

Ada semua

2
3

1% - 25%
26% - 75%
76% - 100%

1
2
3

Persiapan Mengajar ; dan Evaluasi)

Tingkat kehadiran anak dan orangtua

kurang
baik
sangat baik

PENILAIAN
SYANDU (BKB)

CATATAN

KATEGORI TAMAN
POSYANDU

0-10
11-20
21-30

KESIMPULAN
TAMAN POSYANDU
POSYANDU
PAUD
BKB
KELURAHAN
KECAMATAN
TANGGAL SUPERVISI

NO

INDIKATOR

SARANA

KADER

LAYANAN

PEMBINAAN

:
:
:
:
:
:
:

POSYANDU

PAUD

BKB

JUMLAH
*CATATAN : APABILA ADA SALAH SATU KOLOM DENGAN () SATU MAKA TAMAN POSYANDU TERMASUK
KATEGORI BELUM OPTIMAL

KATEGORI

AN POSYANDU TERMASUK