CLINICAL PATHWAY TERINTEGRASI

HIPERBILIRUBINEMIA
KSM ANAK

Stiker Identitas pasien

Riwayat Penyakit Dahulu : BB : TB :
Diagnosa Awal : Kelas Rawat: Penjamin :
Riwayat alergi : Tarif Kamar :
Kode ICD 10 : MRS : Keluar :
Rencana Rawat : Lama Rawat:

Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Keterangan

1 2 3 4 5 6 7
Tanggal ....... ....... ....... ....... ....... ....... .......
Ruang Rawat Ward Ward Ward Ward Ward Ward Ward
A Asesmen Awal
Dokter IGD / Poliklinik
DPJP Utama : Hiperbilirubinemia
DPJP Pendamping
1 …… (Konsul) / (Raber)
2 …… (Konsul) / (Raber)
Keperawatan
1 Pengkajian
pengkajian Awal (IGD/poliklinik)
Pengkajian Keperawatan (ranap)
2 Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
1 kebutuhan tubuh
2 resiko kekurangan volume cairan
3 hipertermi
Rehabilitasi Medik
Gizi
1 Asesmen Awal Gizi
2 Antropometri
Farmasi
B Diagnosis Medis
1 Diagnosis Utama
2 Diagnosis Pendamping
a
b
3 Komplikasi
a
b
C Pemeriksaan
Pemeriksaan klinis
1 Tanda vital (TD, N, S, RR, Skala nyeri)
2 Kesadaran
 3 Asesmen Nyeri
Laboratorium
1 Darah Rutin + Diff count
2 GDS
3 Bilirubin total, direk dan indirek
4 Comb Test
5 Golongan darah ibu dan bayi
Radiologi
Penunjang Lain
D Konsultasi
1 Peditriacian
2 Sesuai Penyakit (optional)
……
E Edukasi
DPJP
1 Penjelasan Diagnosa
2 Rencana Terapi
3 Rencana Tindakan
4 Tujuan Tindakan / Alternatif
5 Risiko
6 komplikasi / KTD
7 Prognosa
Keperawatan
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
1 pentingnya kebutuhan nutrisi
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
2 pentingnya kebutuhan
Ajarkan pasien cairan suhu tubuh,
dalam mengukur
dalam mencegah dan mengenali scr dini
3 hyperthermia
Gizi
1 Edukasi Diet
Farmasi
1 Rekonsiliasi Obat
Rehabilitasi Medik
F Asesmen Lanjutan
DPJP Utama
Asesmen ulang : Hiperbilirubinemia
DPJP Pendamping
1 ……
2 ……
Keperawatan
1 Catatan Perkembangan (SOAP)
Gizi
1 Monitoring gizi
2 Makan cair
3 Makan lunak
Farmasi
1 Pemantauan Terapi Obat
2 Monitoring efek samping obat
G Tatalaksana
Medis
1 Cairan
tuliskan yang
digunakan
2 Kausatif

3 Simptomatik
Injeksi

Oral
1 Fenobarbital 4mg/kg BB/hari dibagi
dua dosis
2 Sequest 1,5gr/kg BB/Hari dibagi 3
dosis

3 Antibiotik : cefotaxim/gentamicin
4 Vitamin K1 injeksi 1mg im
Keperawatan
Intervensi
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kaji intake nutrisi
Berikan makanan sesuai program diit pasien
Monitor berat badan pasien sesuai indikasi
2 resiko kekurangan volume cairan
Monitor intake dan output yang akurat dalam
24 jam
Monitor status hidrasi (Kelem-baban
membran mukusa) jika diperlukan
Monitor tanda – tanda vital
3 hipertermi
Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat
kesadaran
Tingkatkan sirkulasi udara
Anjurkan klien untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan
Rehabilitasi Medik
H Hasil / Outcome
Medis
1 Tidak ada dehidrasi
2 Suhu normal
3 Tidak ada kejang
4 Vital sign
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nafsu makan meningkat
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
 2 resiko kekurangan volume cairan
Keseimbangan elektrolit dan acid
Keseimbangan cairan
3 hipertermi
Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 C –
37 C)
Tidak ada perubahan warna kulit
Gizi
1 Asupan makanan mencapai 80%
Farmasi
1 Terapi obat sesuai indikasi
2 Obat rasional
Rehabilitasi Medik
Pendidikan/ Rencana Pemulangan:
1 Perawatan bayi
2 Perawatan tali pusar
3 Manajemen asi
4 Perawatan mammae
5 Imunisasi
6 Kontrol dokter
I Varians
1
2
3
4
5

Diagnosa Akhir
* Utama
* Penyerta
* Komplikasi

Nama DPJP
Nama Dokter Operator
Nama Dokter Konsultan
Nama Dokter Anestesi
Jumlah Biaya
Keterangan

Keterangan
Yang harus dilakukan
Bisa ya atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Petugas Verifikasi

(…………………..………………….) (……………..……………….) (……………….……….)
 CLINICAL PATHWAY TERINTEGRASI
HIPERBILIRUBINEMIA
KSM ANAK

Stiker Identitas pasien

Riwayat Penyakit Dahulu : BB : TB :
Diagnosa Awal : Kelas Rawat: Penjamin :
Riwayat alergi : Tarif Kamar :
Kode ICD 10 : MRS : Keluar :
Rencana Rawat : Lama Rawat:

Aktivitas Pelayanan Hari Rawat Keterangan

1 2 3
Tanggal ....... ....... .......
Ruang Rawat Ward Ward Ward
A Diagnosis Medis
1 Diagnosis Utama
2 Diagnosis Pendamping
a
b
3 Komplikasi
a
b
B Asesmen Awal
Dokter IGD / Poliklinik
DPJP Utama : Hiperbilirubinemia
DPJP Pendamping
1 …… (Konsul) / (Raber)
2 …… (Konsul) / (Raber)
Keperawatan
1 Pengkajian
pengkajian Awal (IGD/poliklinik)
Pengkajian Keperawatan (ranap)
2 Diagnosa
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
1 kebutuhan tubuh
2 resiko kekurangan volume cairan
3 hipertermi
Rehabilitasi Medik
Gizi
1 Asesmen Awal Gizi
2 Antropometri
Farmasi
C Pemeriksaan
Pemeriksaan klinis
1 Tanda vital (TD, N, S, RR, Skala nyeri)
2 Kesadaran
 3 Asesmen Nyeri
Laboratorium
1 Darah Rutin + Diff count
2 GDS
3 Bilirubin total, direk dan indirek
4 Comb Test
5 Golongan darah ibu dan bayi
Radiologi
1
Penunjang Lain
D Konsultasi
1 Peditriacian
2 Sesuai Penyakit (optional)
……
……
E Edukasi
DPJP
1 Penjelasan Diagnosa
2 Rencana Terapi
3 Rencana Tindakan
4 Tujuan Tindakan / Alternatif
5 Risiko
6 komplikasi / KTD
7 Prognosa
Keperawatan
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
1 pentingnya kebutuhan nutrisi
Ajarkan pada pasien dan keluarga tentang
2 pentingnya kebutuhan
Ajarkan pasien cairan suhu tubuh,
dalam mengukur
dalam mencegah dan mengenali scr dini
3 hyperthermia
Gizi
1 Edukasi Diet
Farmasi
1 Rekonsiliasi Obat
Rehabilitasi Medik
F Asesmen Lanjutan
DPJP Utama
Asesmen ulang : Hiperbilirubinemia
DPJP Pendamping
1 ……
2 ……
Keperawatan
1 Catatan Perkembangan (SOAP)
Gizi
1 Monitoring gizi
2 Makan cair
3 Makan lunak
Farmasi
 1 Pemantauan Terapi Obat
2 Monitoring efek samping obat
G Tatalaksana
Medis
1 Cairan
tuliskan yang
digunakan

2 Kausatif

3 Simptomatik
Injeksi

Oral
1 Fenobarbital 4mg/kg BB/hari dibagi
dua dosis
2 Sequest 1,5gr/kg BB/Hari dibagi 3
dosis

3 Antibiotik : cefotaxim/gentamicin
4 Vitamin K1 injeksi 1mg im
Keperawatan
Intervensi
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Kaji intake nutrisi
Berikan makanan sesuai program diit pasien
Monitor berat badan pasien sesuai indikasi
2 resiko kekurangan volume cairan
Monitor intake dan output yang akurat dalam
24 jam
Monitor status hidrasi (Kelem-baban
membran mukusa) jika diperlukan
Monitor tanda – tanda vital
3 hipertermi
Monitor tanda-tanda vital tiap 2 jam, tingkat
kesadaran
Tingkatkan sirkulasi udara
Anjurkan klien untuk melepaskan pakaian
yang berlebihan
Gizi
1 Asupan makanan lunak
Farmasi
1 Terapi obat sesuai indikasi
2 Obat rasional
Rehabilitasi Medik
H Hasil / Outcome
Medis
1 Tidak ada dehidrasi
 2 Suhu normal
3 Tidak ada kejang
4 Vital sign
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Nafsu makan meningkat
Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
2 resiko kekurangan volume cairan
Keseimbangan elektrolit dan acid
Keseimbangan cairan
3 hipertermi
Suhu tubuh dalam batas normal (36,5 C –
37 C)
Tidak ada perubahan warna kulit
Gizi
1 Asupan makanan lunak
Farmasi
1 Terapi obat sesuai indikasi
2 Obat rasional
Rehabilitasi Medik
Pendidikan/ Rencana Pemulangan:
1 Perawatan bayi
2 Perawatan tali pusar
3 Manajemen asi
4 Perawatan mammae
5 Imunisasi
6 Kontrol dokter
I Varians
1
2
3
4
5

Diagnosa Akhir
* Utama
* Penyerta
* Komplikasi

Nama DPJP
Nama Dokter Operator
Nama Dokter Konsultan
Nama Dokter Anestesi
Jumlah Biaya
Keterangan

Keterangan
Yang harus dilakukan
 Bisa ya atau tidak
√ Bila sudah dilakukan

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Petugas Verifikasi

(…………………..………………….) (……………..……………….) (……………….……….)