SULIT LAMPIRAN ‘B’

Borang JPA(T)1/02
BORANG PERISYTIHARAN HARTA

Tandakan √ i) Kali Pertama

ii) Tambahan /
PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan.
2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara
fotokopi.
1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI
i) Nama : MAZNI LUKIMAN
ii) No Kad Pengenalan : 850830126018

iii) Jawatan/ Gred : DG41

iv) Alamat Tempat Bertugas : SMK.TELAGA PITAS,PETI SURAT 72,89100 PITAS,SABAH

2. KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i) Suami/Isteri
Pekerjaan/Alamat Majikan
Nama No. Kad Pengenalan
(Jika Berkaitan)
a) JINCIS BIN KOHOI 771202-12-5051 TIADA

b)

ii) Anak/Tanggungan
No. Kad Pengenalan
Nama Umur
(Jika Berkaitan)
DAMYA ARIANNA JINCIS
a) 8 TAHUN 100818-12-1924
BINTI ABDULLAH
MUHD.DANIEL IMAN BIN
b) 7 TAHUN 110906-12-0701
JINCIS
DAMYA AMANDA BINTI
c) 4 TAHUN 141210-12-0262
JINCIS
DAMYA AIRANEE LOVE
d) 2 TAHUN 161007-12-0476
BINTI JINCIS
e) MOHD. AKHLY RONAN 1 BULAN 180421-12-0479

SULIT
SULIT
3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai Suami/Isteri
i) Gaji : 4125.14

ii) Jumlah Semua Imbuhan : 2818.77

Tetap atau Elaun
iii) Sewa Rumah/Kedai : TIADA

iv) Dividen (Nyatakan) : TIADA

v) Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH : RM6843.91

4. TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN

Pegawai Suami/Isteri
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah
Pinjaman/ Bayaran Pinjaman/
Bayaran
Tanggungan Bulanan Tanggungan
Bulanan (RM)
(RM) (RM) (RM)
i) Pinjaman Perumahan : 257,944 1284.64
ii) Pinjaman Kenderaan : 219,000 1878
iii) Cukai Pendapatan : - 124.85
iv) Zakat- MUI SABAH : - 31.00
(ANGKASA)
v) Lain-Lain (Nyatakan) : 3637.56
374000
(PTPTN) (PTPTN)
21,000 261.39
JUMLAH 8719444 7217.44
SULIT
5. KETERANGAN MENGENAI HARTA
Jenis Harta Pemilik Harta Alamat Harta Tarikh Bilangan / Ekar Nilai Cara Dan Punca-punca Kewangan Bagi Keterangan Untuk
Dan Hubungan / No. Pemilikan / kaki Persegi / Perolehan Dari Siapa Memiliki Harta Dan Jumlahnya. Lain Jika Ada Kegunaan
Dengan Pendaftaran Harta Unit (kalau Harta Harta a) Jika Pinjaman, Nyatakan: Rasmi
Pegawai / No. Sijil rumah, (RM) Diperolehi, i) Jumlah Pinjaman
(sendiri, suami Dan nyatakan (dipusakai, ii) Institusi memberi pinjaman
atau isteri, Sebagainya keluasan tanah dibeli, iii) Tempoh bayaran balik
anak dan tapak rumah dihadiahkan iv) Ansuran bulanan
sebagainya itu) dan v) Tarikh ansuran pertama
sebagainya) b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan:
i) Jenis Harta / Alamat / No.
Daftar
ii) Harga Jualan
iii) Tarikh Lupus

KERETA SENDIRI SAB2312E 16 1 RM97,00 DIBELI PINJAMAN PERIBADI

FEBUARI 0 i. RM159, 000
2011 (RM875.0 SABAH KREDIT
0) 10 TAHUN
RM1921.26
KERETA SENDIRI SAB1508K 27 JUN 1 RM121,0 DIBELI ii. BANK RAKYAT
2012 00 RM68, 00
(RM1007. 10 TAHUN
00) RM538.00
iii. RM147, 000
KUWAIT BANK
RUMAH SENDIRI UNIT NO. 03 NOV 1 RM257,9 DIBELI 20 TAHUN
3O-2-6 2017 (510 SQ FT) 44.00 RM1,148.00
(RM1,287
)

[Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

………………………………… …………………………………………….
(Tandatangan Pegawai) ( Tandatangan Ketua Jabatan )
SULIT
SULIT

6. PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala
maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh: 12 APRIL 2018 …………………………………

(Tandatangan Pegawai)

7. URUS SETIA
Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk
pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh: …………………….. …………………………………..

(Tandatangan Urus Setia)
Nama : ……………………………
Jawatan : ………………………….

8. KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10,
Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993.

Tarikh: ………………….. ….…………………………………….

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama: ……………………………..
Jawatan: …………………………..

NOTA:
Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan
satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat
pegawai ditukarkan.
SULIT