19

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

PKL INTERPROFESIONAL
POLTEKKES TANJUNGKARANG
TAHUN 2019
 20

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian:

Pertanyaan mohon diisi sesuai dengan pengetahuan dan kondisi keluarga dengan memberikan tanda cek (√ ) pada kotak jawaban yang telah tersedia.
Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin kerahasiaannya. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat
mencoret jawaban dengan memberi tanda sama dengan ( = ) pada jawaban yang akan diganti.

Contoh pengisian :

Anggota keluarga yang sakit pada pada saat ini :

□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita) Anak balita, Diare

A. DATA DEMOGRAFI KELUARGA

 Nama KK :
 Umur :
 Pendidikan Terakhir :
 Pekerjaan :
 Suku :
 Agama :
 Alamat :
 Komposisi keluarga (Anggota keluarga yang ada tinggal bersama kepala keluarga)
 21

NO Nama JK Hubungan Umur BB TB TD Pendidikan Pekerjaan Status Ket

dengan KK (Kg) (cm) (mm Kesehatan
Hg) 3 bulan terakhir
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 22
B. INDIKATOR KELUARGA SEHAT
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Keluarga mengikuti Keluarga Berencana
2 Ibu Melahirkan di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI Ekslusif selama 6 bulan
5 Pertumbuhan Balita di pantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita Hipertensi berobat teratur
8 Penderita Gangguan Jiwa tidak ditelantarkan
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Keluarga memiliki Sarana Air Bersih
11 Keluarga memiliki/ memakai Jamban Sehat
12 Seluruh anggota keluarga mengikuti JKN/ BPJS
CAT : Bila kondisi anggota keluarga tidak sesuai pertanyaan maka diberi nilai 1, misal pertanyaan nomor 3 tapi di keluarga tidak ada bayi, maka diberi
nilai 1

Indikator 11-12 (Sehat), 7-10 (Risiko), 1-6 (Tidak Sehat)

C. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Makan dengan gizi seimbang
2 Tidak minum alkohol/ minum kopi > 3 gls/ hr
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan secara
teratur (6 bulan sekali)
4 Cuci tangan sebelum/ setelah makan dan
buang air
5 Berolahraga minimal 30 menit/ hari
6 Tidak minum obat warung/ tanpa resep dokter
CAT : Indikator 5-6 (Baik), 3-4 (Risiko), 1-2 (Buruk)
 23

D. TINGKAT KEMANDIRIAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Menerima kehadiran petugas kesehatan
Masyarakat
2 Menerima pelayanan kesehatan yang diberikan
sesuai dengan rencana yang telah di susun petugas
kesehatan
3 Tahu dan dapat mengungkapkan masalah kesehatan
keluarga secera benar
4 Memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan
sesusi dengan anjuran
5 Melakukan perawatan sederhana di rumah sesuai
anjuran petugas kesehatan
6 Melaksanakan tindakan pencegahan/ preventif
secara aktif
7 Melaksanakan tindakan promotif secara aktif
CAT : Indikator 1 -7 (KM 4), 1-6 (KM 3), 1-5 (KM 2), 1-2 (KM 1)

E. PERILAKU PEMERIKSAAN KESEHATAN KELUARGA

NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
1 Pemeriksaan Hemoglobin (Bumil/ Busui/
Remaja Putri)
2 Pemeriksaaan Kecacingan (Anak Usia Sekolah)
3 Pemeriksaan TB Paru (Bila ada riwayat)
4 Pemeriksaan Penyakit Degeneratif (Kolesterol,
As. Urat dan GDS)
5 Pemeriksaan Malaria (Bila ada riwayat)
6 Pemeriksaan DBD (Bila ada riwayat)
7 Pemeriksaan Hepatitis (Bila ada riwayat)
8 Pemeriksaan Typoid (Bila ada riwayat)
CAT : Indikator 7-8 (Baik), 5-6 (Risiko), 1-4 (Buruk)
 24

F. KESEHATAN IBU
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A Ibu Hamil (Bumil)
1 Tahu kapan HPHT
2 Melakukan ANC (Ante Natal Care)
3 Mendapatkan imunisASI TT
4 Sudah merencanakan tempat Persalinan
5 Tahu tanda dan bahaya kehamilan
6 Tidak mengalami tidak anemia
7 LILA tidak kuarang dari 23,5 cm
8 Minum tablet tabah darah
B Ibu Bersalin (Bulin)
1 Melahirkan ditolong oleh tenaga kesehatan
2 Tidak mengalami masalah pada persalinan
C Ibu Nifas (Bufas)
1 Memberikan ASI pada bayinya
2 Minum kapsul vitamin A
3 Tidak mengalami masalah/penyakit saat nifas
D Keluarga Berencana
PUS ber-KB

G. KESEHATAN ANAK
NO INDIKATOR YA TDK
(1) (0)
A BAYI
1 Mendapat ASI esklusif
2 Mempunyai buku KMS/ KIA
3 Dipantau pertumbuhan dan perkembangan
4 Mendapat imunisasi dasar lengkap
5 Diberikan MP ASI mulai usia 6 bulan
 25

6 Berat badan tidak berada di bawah garis merah

B BALITA
1 Mendapatkan kapsul vitamin A (lebih dari 6
bulan)
2 Disusui sampai usia 2 tahun
3 Berat badan tidak berada di bawah garis merah
4 Dilakukan pemeriksaan perkembangan Balita
(DDTK)
5 Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

H. KONDISI KESEHATAN LINGKUNGAN KELUARGA

N KOMPONEN KRITERIA NILAI HASIL
O YANG
DINILAI

KOMPONEN RUMAH 31%

1 Langit-langit 1 Tidak ada 0

2 Ada, kotor, sulit dibersihkan dan 1
rawan kecelakaan
3 Ada, bersih dan tidak rawan 2
kecelakaan
2 Dinding 1 Bukan tembok (anyaman 1
bambu/ilalang)
2 Semi permanen/setengah 2
tembok/pasangan bata/bata tidak
diplester/papan tidak kedap air
3 Permanen/tembok/pasangan bata 3
diplester/papan kedap air
3 Lantai 1 Tanah 0
2 Papan/anyaman bambu dekat 1
dengan tanah/plesteran retak dan
berdebu
3 Diplester/ubin/keramik/papan 2
 26

(rumah panggung)
4 Jendela kamar 1 Tidak ada 0
tidur 2 Ada 1
5 Jendela ruang 1 Tidak ada 0
keluarga 2 Ada 1
6 Ventilasi 1 Tidak ada 0
2 Tiada ada (buatan/AC) 1
3 Ada, luas ventilasi permanen < 10% 2
luas lantai
4 Ada, luas ventilasi permanen ≥ 10% 3
luas lantai
7 Lubang asap 1 Tidak ada 0
dapur 2 Ada, lubang ventilasi dapur < 10% 1
luas lantai dapur
3 Ada, lubang ventilasi dapur ≥ 10% 2
luas lantai dapur
8 Pencahayaan 1 Tidak terang, tidak dapat untuk 0
Membaca
2 Kurang terang, kurang jelas untuk 1
Membaca
3 Terang dan tidak silau dapat untuk 2
membaca dengan normal

KOMPONEN SARANA SANITASI 25%

1 Sarana Air 1 Tidak ada 0

Bersih 2 Ada, bukan milik sendiri, tidak 1
memenuhi syarat kesehatan
3 Ada, milik sendiri, tidak memenuhi 2
syarat kesehatan
4 Ada, bukan milik sendiri, 3
memenuhi syarat kesehatan
5 Ada, milik sendiri, memenuhi 4
syarat kesehatan
2 Sarana 1 Tidak ada 0
Pembuangan 2 Ada, bukan leher angsa, tidak ada 1
Kotoran tutup, disalurkan kesungai/kolam
 27

(Jamban) 3 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 2

disalurkan kesungai/kolam
4 Ada, bukan leher angsa, ada tutup, 3
septick tank
5 Ada, leher angsa, ada tutup, septick 4
Tank
3 Sarana 1 Tidak ada, sehingga tergenang 0
pembuangan air tidak teratur di halaman rumah
limbah (SPAL) 2 Ada, diresapkan tetapi mencemari 1
sumber air (jarak dengan sumber
air < 10 m)
3 Ada, dialirkan ke selokan terbuka 2
4 Ada, diresapkan tidak mencemari 3
sumber air (jarak dengan sumber
air ≥ 10 m)
5 Ada, dialirkan ke selokan tertutup 4
(saluran kota) untuk diolah
4 Sarana 1 Tidak ada 0
pembuangan 2 Ada, tidak kedap air, tidak tertutup 1
Sampah
3 Ada, kedap air, tidak tertutup 2
4 Ada, kedap air, tertutup 3
5 Binatang 1 Ada jentik nyamuk dan tikus 0
penular 2 Tidak ada jentik, ada tikus 1
penyakit
3 Ada jentik nyamuk, tidak ada tikus 1
4 Tidak ada jentik nyamuk dan tidak 2
ada tikus
6 Pekarangan 1 Kotor, tidak dimanfaatkan 0
2 Bersih, tidak dimanfaatkan 1
3 Bersih, dimanfaatkan 2
7 Kandang hewan 1 Tidak ada 0
peliharaan 2 Ada, tidak terpisah dengan rumah 1
3 Ada, terpisah dengan rumah 2
 28

PERILAKU PENGHUNI 44%

1 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0

jendela kamar 2 Kadang-kadang 1
tidur
3 Dibuka setiap hari 2
2 Membuka 1 Tidak pernah dibuka 0
jendela ruang 2 Kadang-kadang 1
keluarga
3 Dibuka setiap hari 2
3 Membersihkan 1 Tidak pernah 0
rumah dan 2 Kadang-kadang 1
halaman
3 Dibersihkan setiap hari 2
4 Membuang 1 Ke 0
tinja balita ke sungai/kebun/kolam/sembarang
jamban tempat
2 Kadang-kadang ke jamban 1
3 Ke jamban 2
5 Membuang 1 Ke 0
sampah pd sungai/kebun/kolam/sembarang
tempat sampah tempat
2 Kadang-kadang ke tempat sampah 1
3 Dibuang ketempat sampah 2
6 Kebiasaan 1 Ada anggota keluarga yang 0
merokok merokok didalam rumah
2 Ada anggota keluarga yang 1
merokok, diteras rumah
3 Tidak ada yang merokok 2
7 Penggunaan 1 Menggunakan obat nyamuk bakar 0
obat nyamuk 2 Kadang-kadang menggunakan obat 1
nyamuk
3 Menggunakan kelambu 2
CAT : Rumah Sehat jika nilai ≥ 70% nilai maksimum
Rumah Tidak Sehat jika nilai < 70% nilai maksimum
 29
I. INFORMASI KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA
NO INDIKATOR YA TDK

1 Masalah kesehatan Bumil/ Busui/ Bufas

2 Masalah kesehatan Bayi/ Balita
3 Masalah kesehatan Anak Usia Sekolah
4 Masalah kesehatan Remaja
5 Masalah kesehatan Dewasa
6 Masalah kesehatan Lansia
7 Masalah kesehatan Lingkungan
8 Masalah pemeriksaan kesehatan masyarakat

J. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN YANG DIBUTUHKAN KELUARGA UNTUK MENGATASI MASALAH KESEHATAN
NO INDIKATOR YA TDK

1 Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan

2 Pemeriksaan Kesehatan sesuai kebutuhan
3 Pemberdayaan keluarga dalam kesehatan
seperti kegiatan senam, gotong royong,
modifikasi perilaku/ lingkungan
4 Pembinaan kesehatan seperti pelatihan
kesehatan bagi keluarga/ kader kesehatan
5 Pembentukan organisasi kesehatan di
masyarakat seperti Pokjakes, kelompok
Swabantu, Posyandu/ Posbindu, dll

KUTOARJO, APRIL 2019

PETUGAS SURVEY
NAMA :
KELP :
LOKASI PKL :
TANDA TANGAN :
 30

Lampiran 6

RENCANA INTERVENSI KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK :

Usia :

Alamat :

No. Masalah Kesehatan Tujuan Indikator Keberhasilan Rencana Intervensi Tim Yang
dalam keluarga bertanggungjawab
(diurut berdasarkan prioritas)

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 5
2 6
3 7
4 8 ( )
 31

Lampiran 7

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI PELAYANAN KESEHATAN INTERPROFESIONAL

Nama KK :
Usia :
Alamat :

No Hari/Tanggal MASALAH IMPLEMENTASI EVALUASI

KESEHATAN

Anggota Tim

No Nama Mahasiswa No Nama Mahsiswa Bandar Lampung, April 2019

Pembimbing
1 5
2 6
3 7 ( )
4 8