Samarinda, 26 Desember 2019

Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kaltim

Cq. Plt. Direktur RSUD KORPRI Provinsi Kaltim
di
Samarinda

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
IPK :
Jabatan yang dilamar :
Alamat :
Nomor Handphone :
e-Mail :

dengan ini mengajukan permohonan lamaran kembali sebagai Tenaga Kontrak Waktu Tertentu
(TKWT) RSUD KORPRI Provinsi Kalimantan Timur dengan jabatan .................. Sebagai bahan
pertimbangan, saya lampirkan kelengkapan berkas sebagai berikut :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP)
3. Fotokopi STR/STRA/STRTTK yang masih berlaku (bagi tenaga kesehatan)
4. Fotokopi SIP/SIPA yang masih berlaku (bagi tenaga kesehatan)
5. Fotokopi Ijazah
6. Fotokopi Transkrip Nilai
7. Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan Aktif (jika ada)
8. Fotokopi NPWP
9. Fotokopi SIM A Aktif (khusus formasi sopir)
10. Pas foto warna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
11. Fotokopi Buku Nikah (jika ada)
12. Fotokopi Kartu Keluarga
13. Fotokopi Buku Rekening Bankaltimtara
14. Fotokopi Sertifikat Pelatihan Terbaru (jika ada)

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan berkas ini adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data dan berkas yang tidak benar, maka saya menerima keputusan
panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya dalam seleksi rekrutmen ini.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai ttd
Rp. 6.000,-

...........................................