Presentasi Kasus Stase Bedah Toraks Kardiovaskular

SEORANG LAKI-LAKI 47 TAHUN DENGAN SELULITIS REGIO

CRURIS DEKSTRA DAN ULKUS PEDIS DEKSTRA

Periode : 10 Juni – 12 Juni 2019

Oleh :
Mas Wardah Aliyatur G99172109
Silvia Handika Anggraeni G991902052
Yufida Rachma Safira G991905057

Pembimbing:
dr. Darmawan Ismail, Sp. BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS
SURAKARTA
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi kasus ini disusun untuk memenuhi persyaratan Kepaniteraan Klinik Ilmu
Bedah Thoraks dan Kardiovaskular Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret
/ RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Presentasi kasus dengan judul:

Seorang Laki-Laki 47 Tahun Dengan Selulitis Regio Cruris Dekstra dan

Ulkus Pedis Dekstra

Hari, tanggal : Selasa, 11 Juni 2019

Oleh:
Mas Wardah Aliyatur (G99172109)
Silvia Handika Anggraeni (G991902052)
Yufida Rachma Safira (G991905057)

Mengetahui dan menyetujui,

Pembimbing Presentasi Kasus

dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV.

NIP. 19751213 200912 1 001

2
 STATUS PASIEN

I. Anamnesis
A. Identitas pasien
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. RM : 01447xxx
Alamat : Karangasem, Solo
Pekerjaan : Penjual makanan HIK
Status : Sudah Menikah
MRS : 09 Juni 2019
Tanggal Periksa : 10 Juni 2019
B. Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak pada tungkai dan kaki kanan.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSDM dengan keluhan nyeri dan bengkak
pada tungkai dan kaki kanan. Tiga hari SMRS pasien mengeluh demam
tinggi tanpa keringat dingin dan disertai dengan nyeri, bengkak dan
kemerahan pada tungkai bawah kanan serta kaki kanan. Setelah itu pasien
mengaku timbul beberapa plentingan berair sewarna kulit sekitar pada pagi
harinya, tidak ada nyeri tekan, ada demam, kaki masih bisa digerakkan dan
tidak mati rasa.
Sebelumnya, pasien pernah mengeluh keluhan yang sama pada kaki
kanan kurang lebih 5 bulan yang lalu (Januari 2019). Pasien dirawat di
RSDM dan dilakukan operasi pembersihan luka dan nanah pada kaki
kanannya.

3
 D. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat alergi/asma : disangkal
Riwayat operasi : (+)
Riwayat stroke : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang penjual makanan HIK di daerah Gandekan,
Solo. Pasien tinggal bersama istri dan satu orang anaknya. Pasien berobat
dengan fasilitas BPJS.

G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-hari pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk seadanya. Nafsu
makan pasien tidak menurun
Riwayat Merokok : disangkal
Riwayat minum alkohol : disangkal
Riwayat minum jamu bebas : disangkal
Riwayat olahraga : jarang

II. Pemeriksaan Fisik

A. Primary Survey

4
 a. Airway : clear
b. Breathing :
I : pengembangan dada kanan = kiri
P : fremitus raba kanan = kiri
P : sonor/sonor
A : suara dasar vesikuler, ST (-)
c. Circulation : HR: 95x, TD: 100/70 mmHg
d. Disability : GCS E4V5M6
e. Exposure : T: 38,0

B. General Survey
1. Kulit : kulit sawo matang, kering (-), hiperpigmentasi (-)
2. Kepala : bentuk mesocephal, jejas (-)
3. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik
(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema
palpebra (-/-), strabismus (-/-)
4. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-)
5. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-)
6. Mulut : sianosis (-) trismus (-) mukosa basah (+)
7. Leher : JVP R+2 cm H2O, pembesaran tiroid (+) kanan kiri,
pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-)
8. Thorak : bentuk normochest, ketertinggalan gerak (-), retraksi (-),
lihat status lokalis
9. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midcalvicularis
sinistra tidak kuat angkat
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

5
 Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,bising
(-)
10. Pulmo
Inspeksi : normochest, pengembangan dada kanan sama
dengan kiri
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
(-/-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-)
11. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding thorak, sikatrik
(-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-),
Auskultasi : bising usus (+) 10x/ menit normal
Perkusi : timpani
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), defans muscular (-), hepar
tidak teraba, lien tidak teraba
12. Genitourinaria : BAK normal, BAK darah (-), BAK nanah (-), nyeri
BAK (-)
13. Ekstremitas : nyeri tekan (-)
Akral dingin Oedema

- - - -
- - - -

C. Status Lokalis
1. Regio Cruris Dextra :
Look : Tampak abses pada 1/3 distal cruris dextra dan oedem pada
cruris dan pedis dextra
Feel : Nyeri bila ditekan (-)
Move : ROM aktif dan pasif tidak terbatas

6
III. Pemeriksaan Penunjang
a. Foto Thorax AP

Kesimpulan:
Cardiomegaly dengan ukuran CTR 59%

b. Foto Pedis AP dan Obl

Kesimpulan:

Soft tissue swelling di region 1/3 distal cruris kanan

7
 c. Foto Cruris Kanan AP/Lat

Kesimpulan:

Soft tissue swelling di region cruris kanan

d. Hasil pemeriksaan Lab Darah 09/06/19

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.1 g/dL 13.5 – 17.5
Hematokrit 34 % 33 – 45
Leukosit 12.3 ribu/µl 4.5 – 11.0
Trombosit 170 ribu/µl 150 – 450
Eritrosit 3.76 juta/µl 4,10 – 5,30
KIMIA KLINIK
GDS 93 mg/dl 70-125
Creatinine 1.2 mg/dl 0.6 - 1.1
Ureum 40 mg/dl <50
ELEKTROLIT

8
 Natrium darah 131 Mmol/L 135 – 148
Kalium darah 3.0 Mmol/L 3.5 - 5.3
Cl darah 99 Mmol/L 98 - 107
HbsAg Non Reactive

IV. Assesmen I
1. Selulitis region cruris dekstra
2. Ulkus pedis dekstra

V. Plan I
1. Infus NaCl 0,9% 20 tpm
2. Injeksi Ampicillin sulbactam 1.5 g/8 jam
3. Injeksi M
4. Injeksi Metamizole 1 g/8jam
5. Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam
6. Cek lab