KERANGKA ACUAN PROGRAM KERJA

BAGIAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN MUTU

KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO TAHUN 2018

A. PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karateristik
tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan
teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat agar
terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
Klinik Muhammadiyah Sugio sebagai salah satu Amal Usaha Muhammadiyah Bidang
Pelayanan Kesehatan, selain memiliki peran penting dalam melaksanakan amanat Undang
Undang, juga sebagai sarana dakwah amar makruf nahi mungkar melalui pemberian
pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai kebutuhan dengan pelayanan yang
bermutu.
Untuk itu, Klinik Muhammadiyah Sugio dituntut secara regulasi Nasional dan regulasi
Persyarikatan Muhammadiyah, dapat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat sesuai kebutuhannya secara profesional berdasarkan standar pelayanan
dankode etik yang berlaku.
Dalam rangka pengelolaan kegiatan yang harus dilaksanakan secara professional
tersebut, berdasarkan prinsip-prinsip manajemen modern berupa perencanaan,
pengornagisasian, pelaksanaan dan pengawasan, maka di Bagian P2MRS yang merupakan
bagian dari organisasi Klinik Muhammadiyah Sugio, diperlukan Kerangka acuan
Kegiatan (KAK) atau sering juga disebut Term Of Reference (TOR) sebagaimana tersusun
di bawah ini.
1. Latar Belakang
Perencanaan kegiatan merupakan sesuatu yang wajib ada bagi setiap organisasi
atau lembaga yang dikelola dengan baik dan benar. Dengan perencanaan yang baik,
organisasi tersebut telah melaksanakan sebagian besar dari kegiatan yang hendak
dilaksanakan. Dalam menggunakan prinsip Standar Akreditasi Nasional Klinik edisi
Pertama, perencanaan merupakan titik awal diakuinya suatu dokumen kegiatan.
Dengan kata lain, tapa dokumen yang melatar belakangi suatu kegiatan maka
organisasi dianggap tidak melakukan sesuatu.
 Bagian P2MRS merupakan jabatan setingkat Kepala Bagian dan merupakan
sub organisasi kedua di bawah Direksi, sehingga memiliki peranan yang
sangatstrategisdalammensukseskanorganisasiindukdalamsuatuorganisasi.
Bagian P2MRS juga menjadiwadahmenghimpunfungsi-
fungsikepanitianataukomite yang terkaitdenganpeningkatanmutu dan
keselematanpasien RS yang telahdibentuk oleh Direktur,
sehinggakegiatanmutudapatterencana, terarah, termonitor dan
tidakterjaditumpangtindihdiantarabagiansatudengan yang lainnya.
Untukkepentingantersebut, P2MRS perlumembuatperencanaankegiatan dan
menuangkandalambentuk KAK/TOR program
kerjadenganmengikutiprinsipmanajemen modern dan panduan Tata Naskah yang
berlaku di RS Muhammadiyah Lamongan.
2. Tujuanumum dan tujuankhusus
a. TujuanUmum
Kerangka acuan kegiatan ini dibuat dengan maksud agar tersedianya panduan
bagiperencanaan, pelaksanaan dan pengendalian sertapengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan kegiatan di Bagian P2MRS RS
Muhammadiyah Lamongan
b. TujuanKhusus
1) Sebagaiacuandalammelaksanakankegiatanrutinharian dan bulanan
2) Sebagaibahandalammelakukan monitoring dan evaluasikegiatan yang
terprogram.
3) Sebagaibahanuntukmembuat program-program P2MRS tahun-tahun yang
akandatang.
4) Agar dapatmengembirakan dan mengairahkankegiatanpenelitian di KLINIK
MUHAMMADIYAH SUGIO
5) Agar penyelenggaraankegiatanmutudapatterorganisirdenganbaik,
sehinggadapatmutu dan keselamatanpasien RS terusmeningkatlebihbaik.
B. KEGATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pokok-pokokkegiatan yang ada di Bagian P2MRS merupakan program besar yang
dibuatberdasarkan 4 (empat) perspektifmetodeBalanced Scor Card sebagaiberikut:
1. PerspektifPertumbuhan dan Pembelajaran
a. Pendidikan, Pelatihan dan Pengembanganstaf
b. Program Ketaqwaan
 c. ProgramBudayaOrganisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
2. Perspektif Proses Bisnis Internal
a. Review Regulasi
b. Kompurisasisemua data, Regulasi dan dokumen KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO
c. KonsolidasiOrganisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
d. MembuatLaporanpelaksanaan program
e. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutuTriwulan
f. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutuSemesteran
g. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutuTahunan
h. Review dan/ataurevisiprofilindikatormutu
i. Mensukseskanpeserta PERSI AWARD
3. PerspektifKastamer/Pelanggan
a. KoordinasidenganBagian lain terkaitmutu dan akreditasi
b. MemberikandukunganterhadapmutuBagian yang ada di KLINIK
MUHAMMADIYAH SUGIO
4. PerspektifKeuangan
a. Memaksimalkanpenyelesaianpekerjaan pada waktu& jam kerja
b. Lean Management for Hospital

Adapununtukmasing-masingpokokkegiatan,
terdapatbeberaparinciankegiatansebagaiberikut:
1. Pendidikan, Pelatihan dan Pengembanganstaf
a. MengikutiDiklatPengembanganMutu RSatauDiklat PMKP bagiPejabat P2MRS
b. MengikutiDiklatPengembanganMutu RSatauDiklat PMKP bagistaf P2MRS
c. MengikutiDiklat Tenaga Pelatih Tenaga Kesehatan dan/atauDiklat MOT bagi
Lembaga Diklat Tenaga Kesehatan.
2. Program Ketaqwaan
a. Baca Al Quran sebelumkerja,
b. Sholatjamaahawalwaktu,
c. Sholat sunnah rowatib
d. Menjagasikap dan perbuatan agar selalaubaik
3. PelaksanaanBudayaOrganisasi
a. Menambahilmu dan pengetahuan, sertamenambahbahanreferensi
 b. Kontinyu dan konsistendalamamarma'rufnahimungkar.
c. Tulushatidalamdalambekerja dan beramal
d. Tahanmenghadapicobaan, tenang dan tidakterburunafsudalambekerja
e. Teratur, rapi dan menurutaturandalambekerja.
f. Memenuhisaat yang tertentuuntukmelakukansesuatu (respon time) yang
baikdalambekerja.
4. Review Regulasi
a. memberikan review Regulasi Internal KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
b. mengupdate dan mengevaluasiregulasi Nasional bidangkesehatan.
c. Mengupdate dan mengevaluasiregulasiPersyarikatan Muhammadiyah
5. Kompurisasisemua data, Regulasi dan dokumen KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO
a. PendataanRegulasieksternal yang terkaitlangsung dan tidaklangsung dg kegiatan
RS
b. Pengadaan SISMADAK dariKomiteAkreditasiRumahSakit (KARS)
c. PendataanRegulasi internal yang ada di KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
6. KonsolidasiOrganisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
a. RapatRutinBulanan,
b. RapatInsidentil,
c. RapatDireksi dan rapatrapatKepanitiaanterkait
7. MembuatLaporanPelaksanaan Program
a. membuatlaporantepatwaktu,
b. memberikandiskripsi yang jelaspola dan program kerjabagian SKR &Umum
c. memberikananalisis dan rekomendasiterhadaplaporansemesteran
d. melaporkan program peningkatanmutusesuaidenganindikatormutu SPM
RumahSakit dan MutuBagian di KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO.
8. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutu TRIWULAN
Melaporkan program peningkatanmutusesuaidenganindikatormutu SPM RumahSakit
dan MutuBagian di KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO.
9. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutu SEMESTERAN
Memberikananalisis dan rekomendasiserta PDSA terhadaplaporansemesteran
10. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutu TAHUNAN
Melaporkan program peningkatan mutu sesuai dengan indikator mutu SPM Rumah
Sakit dan Mutu Bagian di KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO.
 11. Review dan/ataurevisiprofilindikatormutu
a. Melakukan review profil dan/atauindikatormutuRumahSakitsesuaidenganRegulasi
Nasional yang berlaku
b. Mengajukanlaporanhasil review dan/ataurevisiprofil dan indikatormutuRumahSakit
12. Mensukseskanpeserta PERSI AWARD
a. Lombakaryatulis dan penelitian
b. Pendampingan dan perbaikanhasillomba internal dan regional.
c. Mengikuti PERSI AWARD dan menyertakanpesertajuaratingkat KLINIK
MUHAMMADIYAH SUGIO dalamkegiatan PERSI AWARD
13. KoordinasidenganBagian lain terkaitmutu dan akreditasi
a. Memeberikanmasukan& saran tertentu,
b. Mengikuti /pertemuanbagianlain,
c. Memberikan feedback permintaan dan/ataukeluhanbagian lain terkaitpenelitian
dan mutu
14. MemberikandukunganterhadapMutuBagian di KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
a. PertemuanMuturutin.
b. PendataanMutu.
c. Monitoring dan evaluasimutu
d. KunjungankeBagian/Instalasi/ Unit kerjaterkaitmutu
15. Memaksimalkanpenyelesaianpekerjaan pada waktu& jam kerja
a. Ontime kedatangan dan kepulangan.
b. Pembagiankerja yang efektif dan efisiensesuaidengansituasi dan kondisi
c. Meniadakankerjalembur
16. Lean Management for Hospital.
a. Penerapan 5S, cyrcle Time dan Takl Time.
b. PenerapanLean Hospital (Lanjutan)
c. Monitoring dan Evaluasipenerapanlean hospital
C. PENANGGUNG JAWAB KEGIATAN
1. Seluruhkegiatan yang
diprogramkandalaminimenjaditanggungjawabKepalaBagianPenelitian dan
PengembanganMutu RS (P2MRS).
2. Program “PengembanganAplikasiMutu RS” di bawahtanggungjawabKepalaBagian
SIRS, sedangisinyamenjaditanggaungjawabKepalaBagian P2MRS.
D. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
 Dalam melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan tersebut di atas, Cara
melaksanakan kegiatannyadibagi menjadi beberapa bagian, yaitu:
1. Pembentukan Tim dilakukanuntukmerealisasikan program “Mensukseskanpeserta
PERSI AWARD”. Hal inidiperlukanuntukmemberikandukungankepadaBagian
P2MRS
dalammelakukanmenggiatkanperlombaanataubudayamembuatkaryatulisilmiah dan
penelitian.
2. Melakukanrapat dan koordinasi, untukmerelaisasikan program:
a. Review Regulasi
b. Kompurisasisemua data, Regulasi dan dokumen KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO
c. KonsolidasiOrganisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
d. MembuatProfilIndikatorMutuberbasis program access
e. Mensukseskanpeserta PERSI AWARD
f. KoordinasidenganBagian lain terkaitmutu dan akreditasi
g. Lean Management for Hospital
3. Melakukan audit dan monitoring, untukmerealisaskan program:
a. Review Regulasi
b. Kompurisasisemua data, Regulasi dan dokumen KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO
c. Evaluasi dan Analisa laporanKegiatanMutu
d. Mensukseskanpeserta PERSI AWARD
4. Melaksanakankegiatanharian, untukmerealisasikan program:
a. Program Ketaqwaan
b. Review Regulasi
c. Kompurisasisemua data, Regulasi dan dokumen KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO
d. KonsolidasiOrganisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO
e. MembuatLaporanBerkala
f. MembuatProfilIndikatorMutuberbasis program access
g. KoordinasidenganBagian lain terkaitmutu dan akreditasi
h. Kepuasan Bagian lain yang berhubungandengan P2MRS
i. Memaksimalkanpenyelesaianpekerjaan pada waktu& jam kerja
j. Lean Management for Hospital
E. SASARAN
1. Sasaranpencapaian target pelaksanaankegiatandari 16 program di
atasdapatdirealisasikansecarakeseluruhanberkisar>85% terlaksana danditekankan pada
pelaksaankegiatan yang bersifat internal di Bagian P2MRS, sedangkan program yang
terkaitdenganbagian lain dicanangkandapatterealisasi>75%.
2. Adapunsasarankegiatan yang terkaitdenganantarbagian dan unit kerjadibagimenjadi 2
(dua) bagian, yaitusasaran internal di Bagian P2MRS dan eksternaldenganbagianatau
unit di luarBagian P2MRS.
F. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JadwalPelaksanaanKegaiatan
JADWAL PELAKSANAAN/BULAN
No. JENIS KEGIATAN KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
LEARNING DAN GROWTH PERSPECTIVE
1. Pendidikan, Pelatihan dan
x x x
Pengembangan staf
2. PelaksanaanProgram
x x x x x x x x x x x x
Ketaqwaan
3. PelaksanaanProgram Budaya
x x x x x x x x x x x x
Organisasi
INTERNAL PROCESS PERSPEKTIVE
1. Review Regulasi x x x x x x x x x x x x
2. Kompurisasi semua data,
Regulasi dan dokumen
x x x x x x x x x
KLINIK
MUHAMMADIYAH SUGIO
3. Konsolidasi Organisasi
KLINIK x x x x x x x x x x x x
MUHAMMADIYAH SUGIO
4. Membuat Laporan bulanan x x x x x x x x x x x x
5. Evaluasi dan Analisa laporan
Kegiatan Mutu TRIWULAN x x x
6. Evaluasi dan Analisa laporan
x
Kegiatan MutuSemesteran
7. Evaluasi dan Analisa laporan
x
Kegiatan MutuTahunan
8. Review dan/atau revisi profil
x x x x x x x x x x x x
indikator mutu
9. Mensukseskan peserta PERSI
x x x x
AWARD
CUSTOMERS PERSPEKTIVE
1 Koordinasi dengan Bagian
lain terkait mutu dan x x x x x x x x x x x x
akreditasi
2 Memberikan dukungan terhadap
Mutu Bagian di KLINIK x x x x x x x x x x x x
MUHAMMADIYAH SUGIO
FINANCIAL PERSPEKTIVE
1 Memaksimalkan penyelesaian
pekerjaan pada waktu & jam x x x x x x x x x x x x
kerja
2 Lean Management for
x x x x x x x x x x x x
Hospital
G. ANGGARAN KEGIATAN
Biaya pelaksanaan kegiatan ini dianggarkan dari APB KLINIK MUHAMMADIYAH
SUGIO tahun 2018, dengan total anggaran sebesar Rp 60.300.000,- dengan rincian
sebagai berikut:
Rincian Anggaran Kegiatan P2MRS

No. JENIS KEGIATAN ANGGARAN

1. Pendidikan, Pelatihan dan Pengembangan staf Rp 16.000.000

2. Program Ketaqwaan Rp -
3. Program Budaya Organisasi Rp -
4. Review Regulasi Rp 75.000
5. Pengembangan Aplikasi Mutu RS Rp -
6. Konsolidasi Organisasi KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO Rp 2.400.000
7. Membuat Laporan Pelaksanaan Program Kerja Rp 75.000
8. Evaluasi dan Analisa laporan Kegiatan Mutu Rp 50.000
9. Evaluasi dan Analisa laporan Kegiatan Mutu Rp 50.000
10. Evaluasi dan Analisa laporan Kegiatan Mutu Rp 50.000
11. Review dan/atau revisi profil indikator mutu Rp 75.000
12. Mensukseskan peserta PERSI AWARD Rp 41.000.000
13. Koordinasi dengan Bagian lain terkait mutu dan akreditasi Rp 150.000
14. Memberikan dukungan terhadap Mutu Bagian di KLINIK Rp 150.000
MUHAMMADIYAH SUGIO
15. Memaksimalkan penyelesaian pekerjaan pada waktu & jam Rp 150.000
kerja
16. Lean Management for Hospital Rp 150.000
ANGGARAN PER BULAN Rp 5.025.00
JUMLAH TOTAL ANGGARAN TAHUN 2018 Rp 60.300.000

Pengeluaran anggara ini dilakukan sesuai dengan kebutuhan riel pada saat pelaksanaan
kegiatan, dalamarti bias berkurangataulebihnominalnya.
Sistempengeluarannyamelaluimekanismepengajuandengan Memo Internal, disertaidengan
TOR Kegiatanuntukanggara yang lebihdariRp. 1.000.000,-

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. EvaluasiPelaksanaanKegiatan
Pemantauanterhadappelaksanaan program sebagaimana yang
telahditentukandalamjadwalpelaksanaanpokokkegiatan dan yang terdapatdalamatriks
program kerjasebagaimanaterlampir, dan
 untukmengetahuiadanyapergeseranpelaksanaan program,
makadilakukanevaluasipelaksanaannyasecaraberkaladenganketentuansebagaiberikut:
a. Setiapbulansekaliuntuk program kerja yang bersifat internal P2MRS dan
samasekalitidakadakaitannyadenganbagianatau unit kerja yang lain.
b. Setiap 3 (tiga) bulansekaliuntuk program yang bersifat internal,
namunadakaitannyadenganbagianatau unit kerja yang lain, disertaiEvaluasi dan
analisis.
c. Setiap 6 (enam) bulansekaliatausemesteranuntuk program
yangpelaksanaannyabergantung pada bagianatau unit kerjalain, namunkurangdari
3(tiga) bagianatau unit kerjalain, disertaiEvaluasi, analisis dan rekomendasiselama
6 bulan.
d. Setiapsetahunsekaliuntuklaporanpertanggungjawabanpelaksanaanprogram yang
merupakanrangkumandarilaporan program kerjaselama 1 (satu) tahun,
disertaiEvaluasi, analisis, PDSA dan rekomendasi.
2. Pelaporan
Sistempelaporanpelaksanaan program kerja di Bagian P2MRS
inidilakukandenganketentuansebagaiberikut:
a. Laporandibuatsetiapbulan dan/atausesuaidenganjadwalpelaksanaan program yang
telahditentukan.
b. Laporandibuat minimal sesuaidengan format laporan yang ditentukandalam Tata
NaskahDinas KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO, sebagaiberikut:
A. PENDAHULUAN
B. TUJUAN
C. LAPORAN PROGRAM KERJA
D. LAPORAN MUTU
E. LAPORAN KEUANGAN
F. PRESTASI & HAMBATAN
G. KESIMPULAN & SARAN
H. LAMPIRAN/DATA PENDUKUNG.
Laporan dibuat dengan menggunakan Memo Internal yang diketahui oleh
atasan langsung dan sebagai pengantar laporan. Laporan ditujukan kepada
Direktur KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO melalui Bagian SRK dan Umum,
dengan tembusan diberikan kepada bagian atau unit kerja yang dianggap terkait
dengan hasil laporan tersebut.
I. PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
1. Pencatatan
Pencatatanpelaksanaankegiatandapatdilakukansesuaidenganjeniskegiatan yang
dimaksud. Untukitu, pencatatankegiatandilakukandenganbeberapacara:
a. Kegiatanrutindicatatdalam format CatatanKegiatanHarianmeliputi:
1) Nama Bulan dan Tanggalkegiatan
2) Nama Kegiatan (Kalimatpendek yang
dapatmewakilisebagianbesarhasilkegiatan)
3) Hasil Kegiatan (rinciankegiatan yang telahdilakukan)
4) Keterangan (ditulishal-hal yang menjadikanlebihjelasnyapelaksanaankegiatan)
b. Koordinasi dan konsultasi, sertakegiataninsidentil (di luar yang terjadwal),
pencatatankegiatannyadapatdilakukanmelalui “CatatanKegiatanHarian”,
sebagaimanatersebut di atas.
c. Rapat formal, pencatatankegiatannyameliputi:
1) RisalahRapat. Dibuatsesuaidengan format yang telahditentukandalam Tata
NaskahDinas KLINIK MUHAMMADIYAH SUGIO, yang ditandatangani
oleh Pimpinanrapat dan Notulis
1) Daftar Hadir.
2) MateriPresentasi.
Biladalamrapatdimulaidenganmempresentasikansuatumaterisebagaibentuktran
sfer of knowledge.
2. Pelaporan
Sistempelaporannyasamadengan yang telahditerangkandalam Bab 4
tentangevaluasipelaksanaankegiatan dan pelaporan.
3. EvaluasiKegiatan
Merupakanevaluasisecaramenyeluruhterhadappelaksanaankegiatanatau program
denganmembandingkanantara lain:
a. Kesesuaianpelaksanaandenganjadwal yang ditetapkan
b. Kesesuaiandengansasaran yang telahditentukan
c. Kesesuaiandengan target yang telahdicanangkan
d. Kesesuaiandengananggaranbiaya yang telahdisetujui
e. Hasil darievaluasikegiataninidapatlaporansecaraperiodik (bulanan, semesteran dan
tahunan) dan dikatagorikanmenjadi 3 (tiga) bagian, yaitusebagaiberikut:
1) BAIK. Apabilapelaksanaan program mencapai> 80%.
 2) CUKUP. Apabilapelaksanaan program mencapai 35% s.d. 79%.
3) KURANG. Apabilapelaksanaan program mencapai< 35%
J. PENUTUP
Demikian kerangkaacuan program (TOR) BagianP2MRS RumahSakit
Muhammadiyah Lamonganini dibuat sebagai arah dan payungpelaksanaankegiatan
internal P2MRS dan juga denganbagian lain yang terkait. Tiada ada yang sempurna hasil
ciptaan manusia,termasukkerangkaacuan program ini, oleh karena kesempurnaan itu
hanyalah milik Allah SWT. Untuk itu, masukan dan kritik membangun sangat kami
harapkan demi perbaikan TOR ini dimasa yang akan datang.
Mudah-mudahan dengan adanyaTOR ini, dapat lebih memudahkan semua Pihak yang
terkait dengan penyelenggaraan kegiatan dan pelayanan internal maupuneksternanbagian.
Semoga Allah senantiasa memberikan kita semua limpahan Taufik dan Hidayah-Nya
kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus
menerus memperbaiki amaliyahnya, amiiin.
Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahi robbil ‘alamin atas segala karunia dan nikmat
yang diberikan Allah SWT.

Lamongan, 15 R. Awwal1439 H.
04 Desember 2017 M.
Kepala Bagian P2MRS
RS Muhammadiyah Lamongan,

A. Majakin, S.Ag., MMR.

NIK. 32980188