LIST PERSYARATAN DIKLAT REVALIDASI

FORMAT UKURAN
NO JENIS DIKLAT PERSYARATAN
FILE FILE
1 BST REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat BST / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat BST dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) JPEG Max 500 Kb

2 SCRB REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat SCRB / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat SCRB dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) JPEG Max 500 Kb

3 MFA REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat MFA / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat MFA dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

4 AFF REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat AFF / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat AFF dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb
7. Surat Keabsahan Advance Fire Fighting (AFF) dari Ditkapel (diklat revalidasi terbitan luar Surabaya) - Scan Asli
5 RS REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat RS / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat RS dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

6 AS REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat AS / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat AS dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

7 MC REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat MC / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat MC dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

8 SSO REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat SSO / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat SSO dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

9 CCM REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat Crowd dan Crisis Management (CCM) / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat CCM dari luar
Poltekpel Surabaya PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb
10 BRM REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat BRM / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat BRM dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

11 ERM REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat ERM / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat ERM dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

12 ECDIS REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat ECDIS / Surat Keabsahan dari Ditkapel apabila sertifikat ECDIS dari luar Poltekpel Surabaya - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

13 GMDSS REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat GMDSS (khusus yang daftar diklat Revalidasi GMDSS) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) PDF Max 500 Kb

14 SAT REV 1. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. Sertifikat SAT (khusus yang daftar diklat Revalidasi SAT) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Akte Lahir/Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rmh Sakit yang ditunjuk/diapprove/surat PDF Max 500 Kb
tes kesehatan dari dokter Poltekpel Sby yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
6. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 (background warna sesuai jurusan BIRU = Dek MERAH = Mesin) JPEG Max 500 Kb
15 ACTCO REV 1. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin) Format JPG JPEG Max 500 Kb
5. Sertifikat ADVANCED CHEMICAL TANKER (diklat revalidasi ACT) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
6. Sertifikat BOCT - Scan Asli PDF Max 500 Kb
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rumah Sakit/Klinik yg ditunjuk/diapprove/Surat Tes
Kesehatan dari dokter Poltekpel Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
PDF Max 500 Kb

16 ALGT REV 1. Sertifikat BASIC LIQUID GAS TANKER (diklat revalidasi BLGT) - Scan Asli. PDF Max 500 Kb
2. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
5. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin) Format JPG JPEG Max 500 Kb
6. Sertifikat ADVANCED LIQUID GAS TANKER (diklat revalidasi ALGT) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rumah Sakit/Klinik yg ditunjuk/diapprove/Surat Tes
Kesehatan dari dokter Poltekpel Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
PDF Max 500 Kb

17 AOT REV 1. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin) Format JPG JPEG Max 500 Kb
5. Sertifikat ADVANCE OIL TANKER/OIL TANKER TRAINING PROGRAM (diklat revalidasi AOT) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
6. Sertifikat BOCT - Scan Asli PDF Max 500 Kb
7. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rumah Sakit/Klinik yg ditunjuk/diapprove/Surat Tes
Kesehatan dari dokter Poltekpel Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
PDF Max 500 Kb

18 BOCT REV 1. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin) Format JPG JPEG Max 500 Kb
5. Sertifikat BST - Scan Asli PDF Max 500 Kb
6. Sertifikat TFC - Scan Asli PDF Max 500 Kb
7. Surat Masa Layar dari Syahbandar minimal 3 (tiga) bulan pada kapal tangki minyak - Scan Asli PDF Max 500 Kb
19 SATSDSD REV 1. Akte Lahir / Surat Kenal Lahir - Scan Asli PDF Max 500 Kb
2. KTP / Identitas Lainnya yg berlaku - Scan Asli PDF Max 500 Kb
3. Kartu Keluarga (KK) - Scan Asli PDF Max 500 Kb
4. Pas photo Terbaru Ukuran 3x4 (Background warna sesuai jurusan Biru = Dek, Merah = Mesin) Format JPG JPEG Max 500 Kb
5. Sertifikat Kesehatan/Medical Check Up (MCU) yg masih berlaku dari Rumah Sakit/Klinik yg ditunjuk/diapprove/Surat Tes
Kesehatan dari dokter Poltekpel Surabaya yg masih berlaku/dinyatakan sehat oleh tim dokter Poltekpel Surabaya - Scan Asli
PDF Max 500 Kb
6. Sertifikat SATSDSD (diklat revalidasi SATSDSD) - Scan Asli PDF Max 500 Kb