KOPS SEKOLAH

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA OSN

TINGKAT KECAMATAN NAGRAK
SDN ………………………..
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

BIDANG TEMPAT,TANGGAL
NO NAMA SISWA JK KELAS
LOMBA LAHIR
1 Calistung Kelas 1
2 Calistung Kelas 2
3 Calistung Kelas 3
4 IPA
5 Matematika
6 Berprestasi

Mengetahui,
Kepala SDN …………………

………………………………
NIP. ……………………………
 KOPS SEKOLAH

BIODATA PESERTA
OLIMPIADE SISWA NASIONAL (OSN)
TINGKAT ………………….. TAHUN 2020

Cabang Lomba :
Kecamatan : Nagrak
1. Nama Lengkap :
2. NISN :
3. Tempat / Tanggal Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama : Islam
6. Kelas :
7. Nama Sekolah :
8. Alamat Sekolah :
a. Jalan :
b. Rt / Rw :
c. Kelurahan / Desa :
d. Kecamatan :
9. Alamat Rumah :
a. Jalan / Kampung :
b. Rt / Rw :
c. Kelurahan / Desa :
d. Kecamatan :
10. No. Tlp Rumah / Hp :
11. Data Orang Tua / Wali :
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. No. Tlp / Hp :

Mengetahui, Nagrak, Februari 2020

Kepala SDN ………………… Peserta

……………………………… ………………………..
NIP. ……………………………