F12/GZ/00/17

Identitas Pasien

SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST ( MALNUTRITION

SCREENING TOOL )

No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
 Tidak 0
 Tidak yakin( ada tanda : baju menjadi lebih longgar) 1
 Ya,ada penurunan BB sebanyak : 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15kg 3
>15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunan 2

2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu

makan/Kesulitan meneima makanan?
 Tidak 0
 Ya 1

Total skor .........

Bila skor ≥ 2, pasien berisiko Malnutrisi

Konsul Gizi

Jakarta,......................... 20

(.................................)
Perawat
 F13/GZ/00/17

Identitas pasien

FORMULIR SKRINING LANJUT

DIAGNOSIS MEDIS
BB: kg TB: cm IMT: kg/m²
Tinggi lutut: cm LLA: cm

No Parameter Skor
1. Skor IMT
 IMT >20(obesitas >30) = 0 ( )
 IMT 18,5 – 20 =1
 IMT <18,5 =2

2. Skor kehilangan BB yang tidak direncanakan 3-6 bulan terakhir ( )

 BB hilang <5% =0
 BB Hilang 5 – 10 % =1
 BB Hilang >10% =2

3. Skor efek penyakit akut ( )

 Ada asupan nutrisi >5 hari =0
 Tidak ada asupan nutrisi >5hari =2

JUMLAH SKOR KESELURUHAN .........................

HASIL

0 : Beresiko rendah = Ulangi skrining setiap 7 hari

1 : Resiko menengah = Monitoring asupan selama 3hari, jika tidak ada peningkatan ,lanjutkan
pengkajian dan ulangi skrining setiap 7hari.

≥2 : Beresiko tinggi = Bekerjasama dengan tim dukungan gizi/panitia asuhan nutrisi . upayakan
peningkatan asupan gizi dan memberikan makanan sesuai dengan daya
terima. Monitoring asupan makanan setiap hari.ulangi skringing setiap 7 hari.

Jakarta,......................... 20

(.................................)
Dietisien