LAPORAN PENDAHULUAN

PADA PASIEN DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG NEUROLOGI RSUD dr M. HAULUSSY AMBON

OLEH :

NAMA : YALEN P LATUKARLUTU

NPM : 1420116153

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

(STIKes) MALUKU HUSADA

KAIRATU

2020
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Stroke hemoragic adalah stroke karena pecahnya pembuluh darah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu daerah
otak dan merusaknya (Pudiastuti,2011).
Stroke hemoragic merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subaraknoid. Di sebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada area otak tertentu.
Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi
saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin, 2011).

B. Etiologi
a. Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi
memgakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan edema otak. peningkatan TIK yang terjadi
cepat, dapat mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intraserebral yang disebabkan karena hipertensi sering di jumpai di daerah putamen,
thalamus, pons, dan serebelum.
b. Perdarahan Subarakhnoid
Dapat terjadi karena trauma atau hipertensi, penyebab tersering adalah kebocoran
anurisma pada area sirkulus Willisi dan Malvormasi arteri – vena kongenetal. Gejala-
gejala pada umumnya mendadak, peningkatan intracranial (TIK), perubahan tingkat
kesadaran, sakit kepala (mungkin hebat), vertigo, kacau mental, stupor sampai
koma, gangguan ocular, hemiparesis atau hemiplegic, mual muntah, iritasi
meningeal (kekakuan nukhal, kernig’s, Brudzinski’s positif, Fotofobia, penglihatan
ganda, peka rangsang, kegelisahan, peningkatan suhu tubuh).

c. Perdarahan Serebral
Faktor risiko stroke
Beberapa faktor penyebab stroke antara lain:
1. Hipertensi, merupakan faktor risiko utama
2. Penyakit kardiovaskular-embolisme serebral berasal dari jantung.
 3. Kolesterol.
4. Obesitas atau kegemukan.
5. Peningkatan hematokrit meningkatkan risiko infark serebral.
6. Diabetes mellitus terkait dengan aterogenesis terakselerasi
7. Kontrasepsi oral (khususnya dengan hipertensi,merokok,dan kadar estrogen
tinggi)
8. Merokok
9. Penyalahgunaan obat (khususnya kokain)
10. Konsumsi alcohol (muttaqin, 2011)
d. Manifestasi Klinik
Menurut (Nanda NIC-NOC, 2015) manisfestasi klinis pada stroke yaitu : Tiba-
tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan, tiba-tiba hilang rasa
peka, bicara cedel atau pelo, gangguan bicara dan bahasa, gangguan
penglihatan. Mulut moncong atau tidak simetris ketika menyeringai, gangguan daya
ingat, nyeri kepala hebat, vertigo, kesadaran menurun, proses kencing
terganggu, gangguan fungsi otak.
e. Komplikasi
1. Hipoksia serebral
Hipoksia serebral diminimalkan dengan memberi oksigenasi darah adekuat ke
otak. Fungsi otak bergantung pada ketersediaan oksigen yang dikirimkan ke
jaringan.
2. Penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera
Aliran darah serebral bergantung pada tekanan darah, curah jantung, dan
itegritas pembuluh darah serebral. Hidrasi adekuat (cairan intravena) harus
menjamin penurunan viskositas darah dan memperbaiki aliran darah serebral.
Hipertensi atau hipotensi ekstrem perlu dihindari untuk mencegah perubahan
pada aliran darah serebral dan potensi luasnya area cedera.
3. Embolisme serebral
Embolisme serebral dapat terjadi setelah infark miokard. Embolisme akan
menurunkan aliran darah ke otak dan selanjutnya menurunkan aliran darah
serebral.Disritmia dapat mengakibatkan curah jantung tidak konsisten dan
penghentikan thrombus lokal. Selain itu disritmia dapat menyebabkan embolus
serebral dan harus diperbaiki. (Suddarth, 2011)
4. Pemeriksaan Penunjang
Menurut (Nanda NIC-NOC, 2015)
1. Angiografi serebri.
 Membantu menentukkan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
pendarahan arteriovena atau adanya rupture dan untuk mencari perdarahan
seperi aneurisma atau malformasi vaskuler.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang menngkat dan di sertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukan adanya hemoragi pada subaraknoid atau perdarahan pada
intrakranial
3. CT Scan
Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya
jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti.
4. EEG
Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga

menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak

5. Magnetic Imaging Resnance (MRI).
Menentukan posisi dan besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil
pemeriksaan biasanya di dapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat
dari hemoragik
6. USG Doppler
Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem arteri
karotis)
5. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum
1. Pada fase akut
1. Pertahankan jalan napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator
2. Monitor peningkatan tekanan intracranial
3. Monitor fungsi pernapasan : analisa gas darah
4. Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaan EKG
5. Evaluasi status cairan dan elektrolit
6. Kntrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan cegah
resiko injuri
7. Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi lambung
dan pemberian makanan
8. Cegah emboli paru dan tromboplebitis dengan
antikoagulan
9. Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran, keadaan
pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus kranial, dan reflek
2. Fase rehabilitasi
1. Pertahankan nutrisi yang adekuat
2. Program management bladder dan bowel
3. Mempertahankan keseimbangan tubuh dengan rentang gerak sendi
(ROM)
 4. Pertahankan integritas kulit
5. Pertahankan komunikasi yang efektif
6. Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
7. Persiapan pasien pulang
3. Pembedahan
Di lakukan jika perdarahan serebrum diameter lebih dari 3cm atau volume
lebih dari 50ml untuk dekompresi atau pemasangan pintasan
ventrikulo-peritoneal bila ada hidrosefalus obstruktif akut
4. Terapi obat-obatan
Terapi pengobatan tergantung dari jenis stroke : Stroke hemoragik
1. Antihipertensi : captropil, antagonis kalsium
2. Diuretik : manitol 20%, furosemide c) Antikonvulsan : fenitolin
(Tarwoto, 2015)

BAB II

KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan
1. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.
- mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:
- Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,
endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3. Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan
- kesulitan berekspresi diri
-
4. Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara
usus( ileus paralitik )
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:
- Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( factor resiko )
6. Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada
muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/
kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral
 7. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
- Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8. Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( factor resiko ) Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi

9. Keamanan

Data obyektif

- Mottrik/sensorik : masalah dengan penglihatan

- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali

- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh

- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran dirI

10. Interaksi social

Data obyektif:

- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikas

B. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi serebral tidak efektif b.d spasme pembuluh darah serebral

2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan neuromuscular

3. Gangguan komunikasi verbal b.d Kehilangan tonus otot fasial /mulut

4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Disfugsi neuromuskuler

C. Rencana Keperawatan / Intervensi

1. Perfusi serebral tidak efektif b.d spasme pembuluh darah serebral

Tujuan & Criteria Hasil :

- Terpelihara dan meningkatnya tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi sensori /
motor
- Menampakan stabilisasi tanda vital dan tidak ada PTIK
- Peran pasien menampakan tidak adanya kemunduran / kekambuhan
Intervensi :
 Tentukan factor factor yang berhubungan dengan situasi individu/ penyebab
koma / penurunan perfusi serebral dan potensial PTIK.
 Monitor dan catat status neurologist secara teratur.
 Monitor tanda tanda vital
 Evaluasi pupil 9 ukuran bentuk kesamaan dan reaksi terhadap cahaya 0
 Bantu untuk mengubah pandangan , misalnay pandangan kabur, perubahan
lapang pandang / persepsi lapang pandang
 Bantu meningkatakan fungsi, termasuk bicara jika pasien mengalami
gangguan fungsi
 Kepala dielevasikan perlahan lahan pada posisi netral
 Pertahankan tirah baring , sediakan lingkungan yang tenang , atur kunjungan
sesuai indikasi
 Kolaborasi berikan suplemen oksigen sesuai indikasi
 Kolaborasi berikan medikasi sesuai indikasi :
Antifibrolitik, missal aminocaproic acid (amicar), Antihipertensi, Vasodilator
perifer, missal cyclandelate, isoxsuprine.
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kelemahan neuromuscular

Tujuan & criteria Hasil :

- Tidak ada kontraktur, foot drop.

- Adanya peningkatan kemampuan fungsi perasaan atau kompensasi dari bagian
tubuh
 - Menampakan kemampuan perilaku / teknik aktivitas sebagaimana
permulaanya
- Terpeliharanya integritas kulit
Intervensi :
- Rubah posisi tiap dua jam (Prone, supine, miring)
- Mulai latihan aktif / pasif rentang gerak sendi pada semua ekstremitas
- Topang ekstremitas pada posis fungsional , gunakan foot board pada saat
selama periode paralysisi flaksid. Pertahankan kepala dalam keadaan netral
- Evaluasi penggunaan alat bantu pengatur posisi
- Bantu meningkatkan keseimbangan duduk
- Bantu memanipulasi untuk mempengaruhi warna kulit edema atau
menormalkan sirkulasi
- Awasi bagian kulit diatas tonjolan tulang
- Kolaboratif dengan bagian fisioterapi
- Bantu dalam meberikan stimulasi elektrik
- Gunakan bed air atau bed khusus sesuai indikasi
3. Gangguan komunikasi verbal b.d Kehilangan tonus otot fasial /mulut

Tujuan & criteria Hasil :

- Pasien mampu memahami problem komunikasi

- Menentukan metode komunikasi untuk berekspresi

- Menggunakan sumber bantuan dengan tepat

Intervensi :

- Bantu menentukan derajat disfungsi

- Bedakan antara afasia denga disartria
- Sediakan bel khusus jika diperlukan
- Sediakan metode komunikasi alternative
- Antisipasi dan sediakan kebutuhan paien
- Bicara langsung kepada pasien dengan perlahan dan jelas
 - Bicara dengan nada normal
- Kolaborasi dengan ahli terapi wicara

4. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d Disfugsi neuromuskuler

Tujuan & Criteria Hasil :
- Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
- Ekspansi dada simetris
- Bunyi napas bersih saaatauskultasi
- Tidak terdapat tanda distress pernapasan
- GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
- Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
- Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi jalan napas dan
memmberikan pengeluaran sekresi yang optimal
- Penghisapan sekresi
- Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas setiap 4 jam
- Berikan oksigenasi sesuai advis
- Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi

BAB III
WEB OF CAUTION

A. WOC
 DAFTAR PUSTAKA

Huda amin dan Kusuma hardih, 2015. Nanda Nic-Noc, Paduan Menyusun Asuhan keperawatan,
edisi revisi jilid 2,Mediaction
Tim pokja PPNI, Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia, Cetakan II 2017. Dewan pengurus
Pusat

Bulechek M. Gloria dkk, 2016. Nursing Intervention classification (NIC), Edisi ke 6.Elsevier
Singapore pte Ltd

Moorhead Sue dkk, 2016. Nursing outcome Classification (NOC), Edisi ke 5, Elsevier Singapore
pte Ltd

http://digilib.unimus.ac.id/files/disks1/135/jtptnimus-gld-benitanare-2011.pdf