RSUD WAIBAKUL RM

Nama:
GENERAL CONSENT
Tgl.Lahir:
(PERSETUJUAN UMUM)
L/P
No RM:

Tanggal :
Jam :

Dibawah ini adalah informasi terkait proses perawatan/ pelayanan selama berada
di RSUD WAIBAKUL:
1. Pasien memiliki Hak dan Kewajiban selama perawatan/ pelayanan di rumah
sakit, informasi hak dan kewajiban pasien dapat dibaca pada poster dan leaflet
yang disediakan RS
2. Selama proses pelayanan/ perawatan, akan dilakukan pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, wawancara klinik dan tindakan medis serta
pengobatan sesuai dengan penyakitnya. Hasil dari proses tersebut akan
dijelaskan kepada pasien dan / keluarga, termasuk hasil yang tidak
diharapkan.
3. Pasien dapat menolak atau tidak melanjutkan tindakan/ pengobatan selama
perawatan
4. Bila membutuhkan tindakan medis seperti operasi, pemberian darah dan
tindakan medis lain yang beresiko tinggi (sesuai ketentuan), maka sebelum
tindakan dilakukan pasien dan/ keluarga akan diberikan penjelasan terlebih
dahulu. Bila sudah dipahami maka pasien/ keluarga diminta untuk
menandatangani lembar persetujuan tindakan;
5. Dalam proses perawatan, bilapasien/ keluarga memiliki keluhan, maka proses
menyampaikan keluhan, konflik atau perbedaan pendapat dapat dilakukan
dengan menyampaikan langsung kepetugas/ menulis dalam kotak saran
6. Pasien dan/ keluarga agar membawa hanya barang yang dibutuhkan selama
dalam perawatan. Tanggung jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
adalah: bagi pasien yang tidak sadar dan tanpa keluarga, serta pasien sadar
tanpa keluarga yang tidak memiliki kemampuan untuk menyimpan barang-
barangnya maka rumah sakit akan membantu menyimpan barang tersebut;
7. Rumah sakit menjaga kerahasiaan informasi tentang kesehatan pasien dan
menghormati kebutuhan privasi pasien; pelepasan informasi dapat diberikan
kepada (diluar ketentuan yang berlaku) tentang:
………………....................................................
8. Informasi terkait perawatan pasien dapat dilepaskan kepada petugas, dan
asuransi kesehatan yang dikelola oleh BPJS. Pelepasan informasi kepada
asuransi kesehatan lain atas seijin pihak RS;
9. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan yang berlaku di RSUD
Waibakul.
Saya telah memahami dan saya menyetujui seluruh kegiatan dan tindakan sesuai
dengan informasi diatas yang akan/ dapat dilakukan pada saya / keluarga
selama perawatan di rumah sakit.

Saya selaku PASIEN / KELUARGA PASIEN:

Nama :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :

Petugas pendaftaran Pasien / Keluarga

( ) ( )