RM

Nama :

FORMULIR PENOLAKAN Tgl Lahir : L/P

PENGOBATAN
No. RM :
RSUD
WAIBAKUL

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................
Tgl Lahir : ......................... Laki-laki/perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................
Hubungan Keluarga : ......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk diberikan pengobatan berupa** .........................................................................
Terhadap diri Sendiri/Istri/Suami/Ayah/Ibu/Anak/Keluarga lain * :
Nama : ......................................................................................................
Tgl Lahir : ......................... Laki-laki/perempuan*
Alamat : ......................................................................................................
Bukti diri/KTP : ......................................................................................................
Dirawat di : ......................................................................................................
Nomor Rekam Medis : ......................................................................................................
Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko serta
kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan pemberian pengobatan
berupa **
............................................................................................................................................
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter.
c. Atas tanggung jawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan pemberian
pengobatan yang dianjurkan dokter.
Waibakul,

Perawat/Bidan Keluarga Pasien Pasien

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

Dokter

(.....................................)

** Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan

*Lingkari dan coret yang lain