RM

Nama :

FORMULIR KEINGINAN PASIEN Tgl Lahir : L/P

MEMILIH DOKTER DPJP
No. RM :
RSUD
WAIBAKUL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................................................
Tgl Lahir : ........................................................L/P
Alamat : ........................................................

Diri sendiri/suami/istri/ayah/ibu/anak/keluarga lain pasien* :

Nama : ........................................................
Tgl Lahir : ........................................................L/P
No. RM : ........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien
selama dirawat di RSUD Waibakul

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ...................................... sebagai dokter
penanggung jawab

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

Waibakul,...............

Perawat/Bidan Keluarga Pasien Pasien

(.....................................) (.....................................) (.....................................)

Dokter

(.....................................)

Catatan:

*) coret yang tidak perlu