RM

Nama :

Tgl Lahir : L/P

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI
No. RM :
RSUD
WAIBAKUL

STATUS RESUSITASI jawab dengan 'Ya' atau 'Tidak')

Jika jawaban 'Tidak', berikan alasan:

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa resusitasi tidak mungkin efektif atau berhasil.

Pasien menolak dilakukan tindakan resusitasi.

Alasan lain, sebutkan:........................................................................................

………………………………………………………………………………………………

Tanggal peninjauan ulang :

___/____/____ DNR berlaku DNR dibatalkan

___/____/____ DNR berlaku DNR dibatalkan

___/____/____ DNR berlaku DNR dibatalkan

Waikabubak,

Perawat/Bidan Dokter Pasien

(...............................) (...............................) (...............................)

Keluarga Pasien

(...............................)