RM

Nama :
SURAT PERMINTAAN DIRAWAT DI Tgl Lahir : L/P
RSUD WAIBAKUL

RSUD No. RM :
WAIBAKUL

A. Permintaan dirawat

Yth. Petugas admission

Mohon ditindak lanjuti permintaan dirawat inap pasien :
Nama :
Alamat KTP :
Diagnosis :
Waibakul,…………………….20
Dokter

(……………………………………….)

B. Kepastian tempat dirawat

Yth. Dokter ………………………………

Pasien tersebut diatas telah mendapatkan/ tidak mendapatkan ruang perawatan
Ruangan :
Pembiayaan : Biaya Sendiri / Jaminan
Nama Penanggung Jawab :
Hubungan dengan pasien :
Alamat KTP : ………………..Kec………………………Kab………………………
Nomor Telepon :
Waibakul,……………………….20

Pasien / Penanggung Jawab Petugas

(……………………………………….) (………………………………….)