Surat Rujukan Keluar

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUKIT SANGKAL
DINAS KESEHATAN Jl. Tanjung Sari II No. 046 Bukit Sangkal Telp. 819891 Palembang
PUSKESMAS BUKIT SANGKAL e-mail : pkmbukitsangkal@yahoo.co.id
Jl. Tanjung Sari II No. 046 Bukit Sangkal Telp. 819891 Palembang
e-mail : pkmbukitsangkal@yahoo.co.id
SURAT RUJUKAN KELUAR
Mohon pengobatan/perawatan selanjutnya atas penderita :

SURAT RUJUKAN KELUAR
Nama :............................................................................................................................ .......................
Mohon pengobatan/perawatan selanjutnya atas penderita : Umur :...................................................................................................................................................
Nama :............................................................................................................................ ....................... Jenis Kelamin :............................................................................................................................ .......................
Umur :............................................................................................................................ ....................... Pekerjaaan :............................................................................................................................ ......................
Jenis Kelamin :................................................................................................................................................... Alamat :.................................................................................................. ................................................
Pekerjaaan :............................................................................................................................ ...................... ............................................................................................................................. ......................
Alamat :.................................................................................................................................................. ............................................................................................................................. ......................
............................................................................................................. ...................................... Dengan diagnosa :..................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...................... Telah diberikan :............................................................................................................................ ......................
Dengan diagnosa :............................................................................................................................ ...................... Terapi ................................................................................................................................ ..................
Telah diberikan :.................................................................................................................................................. .............................................................................................................. ....................................
Terapi ................................................................................................. .................................................
.................................................................................................................................................. Mohon pemeriksaan lanjutan
Demikianlah atas perhatian teman sejawat kami ucapkan terima kasih
Mohon pemeriksaan lanjutan
Demikianlah atas perhatian teman sejawat kami ucapkan terima kasih
Palembang, 2019
Pok,,Pologmds
Palembang, 2019
Pok,,Pologmds ( )
NIP
Nip. 198403102010012023
( )
NIP
Nip. 198403102010012023
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / /PKM.BS/2019
SURAT KETERANGAN BEROBAT Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nomor :
PEMERINTAH / /
KOTA /PKM.BS/2019
PALEMBANG Nama :
DINAS KESEHATAN Tempat Tgl lahir/Umur :
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkanP bahwa : Jenis Kelamin : Laki-laki/perempuan
Nama : Alamat :
Tempat Tgl lahir/Umur :
Jenis Kelamin USKESMAS BUKIT SANGKAL
: Laki-laki/perempuan
Jl. Tanjung Sari II No. 046 Bukit Sangkal Telp. 819891 Palembang Perlu Istirahat Karena Sakit : ( ) hari
Alamat :
Terhitung tanggal : s/d 2019
Pada hari ini memang benar telah berobat di Puskesmas Bukit Sangkal. Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan maklum,
Surat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan terimakasih.
maklum, terimakasih.
Palembang, 2019
Dokter yang memeriksa,
Palembang, 2019 dr.Sylvia Adhiani

Dokter yang memeriksa, NIP. 197201052006042001
SIP. 446/IPD/0528/DPMPTSP-PPK/2018
dr.Sylvia Adhiani Anggun Lastrini

NIP. 197201052006042001 Nip. 198403102010012023
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / / /PKM.BS/2019
ng bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

ma :
mpat Tgl lahir/Umur :
nis Kelamin : Laki-laki/perempuan
amat :
rlu Istirahat Karena Sakit : ( ) hari

rhitung tanggal : 2019 s/d 2019
rat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan

aklum, terimakasih.
Palembang, 2019
Dokter yang memeriksa,
dr.Sylvia Adhiani
NIP. 197201052006042001
Nip. 198403102010012023

Surat Rujukan Keluar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rujukan Keluar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA PALEMBANG

SURAT RUJUKAN KELUAR

Mohon pengobatan/perawatan selanjutnya atas penderita :

SURAT KETERANGAN SAKIT

Palembang, 2019 dr.Sylvia Adhiani

dr.Sylvia Adhiani Anggun Lastrini

SURAT KETERANGAN SAKIT

ng bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

rlu Istirahat Karena Sakit : ( ) hari

rat Keterangan ini dapat dipergunakan seperlunya, harap yang berkepentingan

Anda mungkin juga menyukai